 15.04.2010 - Синдром внезапной смерти
Внезапная смерть занимает основное место в структуре смерти от
сердечно-сосудистых заболеваний. У абсолютного большинства внезапно
умерших причиной смерти явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС),
обусловленная, как правило, развитием атеросклероза коронарных артерий.
Поэтому многое вопросы, относящиеся к проблеме внезапной смерти, особенно
вопросы ее первичной профилактики, должны рассматриваться в связи с
профилактикой атеросклероза вообще. Но несмотря на общность основного
процесса в коронарных артериях,механизм развития инфаркта миокарда,
стенокардии и внезапной смерти как проявлений ИБС имеет свои особенности.
Нередко внезапная смерть становится первым и последним проявлением этого
заболевания. Следовательно, неправомерно говорить о единой сущности столь
различных проявлений пусть и одного заболевания, тем более что внезапная
смерть, хотя и редко, регистрируется и при поражениях сердца другого
генеза.
Термин «внезапная смерть» используется в литературе более 250 лет,
но до настоящего времени нет его единого определения. Под внезапной
смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в
течении нескольких минут, 1 часа или 6 часов и даже 24 часа с момента
постоянных симптомов заболевания, закончившегося летально.(Громов Л.И.,
Савина Е.А., Вихерт А.М., Куллер Л). Однако использование фактора времени
как основного критерия не обеспечивает достаточно большой однородности
данной группы умерших.При таком подходе в группу внезапно умерших
включают больных, смерть которых наступает хоть и в ранних сроках
заболевания, но на фоне кардиогенного шока, отека легких, разрыва сердца.
Известны определения включающие также и характеристику заболевания в момент
наступления смерти. В 1964 году группой экспертов ВОЗ впервые было
рекомендовано унифицированное определение внезапной смерти, согласно
которому ненасильственная смерть здорового или больного, находившегося в
удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течении 6 часов,
относится к внезапной. Спустя несколько лет было предложено считать
внезапной смертью естественную смерть,наступившую неожиданно в пределах 24
часов от начала острых симптомов.
_ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
В большинстве случаев внезапной смерти выявляется значи
тельнеского характера. В качестве критерия стенотического поражения
принимается уменьшение просвета сосуда на 50 процентов и более. При
анализе историй болезни по кардиологическому отделению 1-ой ГКБ за 1995-96
года атеросклеротическое поражение основных коронарных артерий было
выявлено( при патологоанатомическом вскрытии) у___процентов умерших.
Чаще всего стенозы локализуются в передней нисходящей ветви левой
коронарной артерии , несколько реже в правой коронарной артерии и в
огибающей ветви левой коронарной артерии. Атеросклеротическое
стенозирование основного ствола левой артерии и устья коронарной артерии
редко является единственным местом значительной обструкции при внезапной
смерти. Робертс и Буя Л.М. установили, что атеросклеротический процесс
захватывает только экстрамуральные сосуды. В артериях, отходящих
перпендикулярно к эндокарду, они не обнаружили изменений, которые можно
было бы отнести к атеросклеротическим.В ряде других исследований
отмечено,что патологические изменения в интрамиокардиальных артериях как
основное поражение сосудов при внезапной смерти встречаются редко и
фактически никогда не существуют изолированно от атеросклеротического
поражения эпикардиальных коронарных артерий. Отсутствие острых изменений в
основных ветвях коронарных артерий в большинстве случаев внезапной смерти
указывает на наличие других причин,обусловливающих появление
электорофизиологических нарушений, которые в конечном итоге приводят к
фибрилляции желудочков. При такой постановке вопроса следует считать
правомерным предположение, что фатальные нарушения ритма сердца в таких
случаях, возможно, являются результатом сравнительно небольших очагов
ишемии вследствие эмболизации мелких сосудов или образования в них мелких
тромбов.Источником мелких эмболов может служить изъязвившаяся бляшка в
аорте или крупных стволах коронарных артерий.Внезапное возникновение
фибрилляции желудочков трудно объяснить только длительно существующим
поражением коронарных артерий.
Отсутствие свежего тромбоза коронарных артерий требует поиска других
причин, объясняющих непосредственную причину внезапной смерти. В связи с
этим может быть высказано несколько _гипотез.
Одна из них предполагает, что возможной причиной является острая
ишемия миокарда, которая возникает в связи с повышением потребности
миокарда в кислороде при физической, психоэмоциональной или другого
характера (прием алкоголя) нагрузке, сопровождающейся резким выбросом
катехоламинов, и которая не может быть купирована адекватным увеличением
коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета артерии.
Вторая гипотеза связывает внезапно наступающую смерть со снижением
коронарного кровотока из-за значительного снижения уровня артериального
давления, что может происходить во время покоя или сна. Несоответствие
между потребностью в кислороде возникающим спазмом коронарной артерии.
Косвенные данные указывают на то, что у разных групп больных фатальную
роль могут играть все перечисленные факторы.
В проводимых исследованиях были получены следующие данные :
в 75 процентах внезапной смерти предшествовал болевой синдром
различной продолжительности.
Только в 11,7 процентах случаев до момента потери сознания больные
не высказывали окружающим их лицам никаких жалоб.
Трудно дифференцированные жалобы (резкое ухудшение самочувствия,
сердцебиение) незадолго до смерти были отмечены у небольшого числа
внезапно умерших ( по нашим данным 5,8 процентов).
Алкоголь в крови был обнаружен в 6 процентах случаев. Летальный
исход на фоне той или иной степени активности возникал несколько чаще, чем
в состоянии покоя или сна.
ВНЕЗАПНАЯ АРИТМИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Проблема внезапной сердечной смерти, привлекавшая внимание
кардиологов в течении многих десятилетий, вновь остро встала в
последние годы, когда проведенные под руководством ВОЗ широкие
эпидемические исследования продемонстрировали значительную частоту
внезапной смерти среди взрослого населения. Согласно морфологическим
данным, при внезапной смерти в сердце часто отсутствуют не совместимые с
жизнью изменения, во многих случаях внезапной остановки кровообращения при
своевременном применении реанимационных мероприятий возможно возвращение к
жизни. Проводятся широкие исследования, направленные на разработку
мероприятий по профилактике внезапной смерти кардиологических больных.
Морфологические исследования у внезапно умерших показали, что
наиболее частым этиологическим фактором внезапной смерти является ИБС,
причем тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий и
изменений миокарда служит одним из важных факторов риска внезапной смерти.
В большинстве случаев у внезапно умерших выявляются очаги острых
ишемических изменений миокарда. Реже внезапная аритмическая смерть
отмечается у больных ревматическими и врожденными пороками сердца, постмио-
кардическим кардиосклерозом, обструктивной и дилятационной
кардиомиопатиями, алкогольной дистрофией миокарда, а также у больных с
синдромами перевозбуждения желудочков и удлиненного интервала Q-T,
пролапсом митрального клапана и др.
Известны отдельные случаи внезапной аритмической смерти лиц без
органической патологии сердца.
Анализ данных мониторирования ЭКГ в момент наступления внезапной
остановки кровобращения показывает, что примерно в 90 процентах случаев
механизмов последней является фибрилляция желудочков, которой чаще
предшествует эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, переходящей
в трепетание желудочков. Иногда желудочковая тахикардия, предшествующая
фибрилляции, имеет на ЭКГ двунаправленно- веретенообразную форму (типа
«пируэт»). В значительной части случаев непосредственно перед развитием
фибрилляции желудочков регистрируются желудочковые экстрасистолы,
особенно залпы полиморфных комплексов, начинающиеся с раннего внеочередного
сокращения.Реже фибрилляции желудочков развивается вследствие острого
нарушения внутрижелудочковой проводимости. На ЭКГ при этом наблюдается
прогрессирующее расширение комплексов QRS, а затем появляются трепетание и
фибрилляция желудочков. Это явление может возникать вследствие
применения антиаритмических средств. замедляющих внутрижелудочковую
проводимость.
Одним из возможных механизмов внезапной аритмической смерти
является асистолия желудочков. По данным разных авторов, первичная
асистолия желудочков отмечается в 5-20 процентах случаев внезапной
остановки кровообращения.Асистолия желудочков может быть следствием
атриовентрикулярной блокады или слабости синусового узла. Развитию
асистолии сердца может способствовать эктопическая аритмия, угнетающая
функцию минусового узла или атриовентрикулярную проводимость. Так,
асистолия иногда возникает после единичной экстрасистолы или группы
экстрасистол, на фоне пароксизма суправентрикулярной или желудочковой
тахикардии, мерцания или трепетания предсердий.
. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
.
Показатели смерти от сердечно-сосудистых заболеваений (ССЗ) в
различных странах мира за последние 15 - 20 лет имеют разнонаправленные
тенденции как в сторону очевидного снижения или стабилизации, так и
дальнейшего роста.
Статистика смертности от ВКС в целом и факторы ее определяющие
недостаточно изучены. В США 1970-85 года ежегодно каждые 60-75 секунд 1
человек умирал внезапно от остановки сердца.
По данным наших кардиологов в популяции мужчин стандартизированные
коэффициенты смертности (1:1000) составил 1,04, женщин - 0,28. В
исследованиях Н.А.Мазура за 1986 год показано, что у больных ИБС 70
процентов смерть наступает внезапно. По данным (регистр инфаркта
миокарда) в 2/3 случаях ВКС у больных острой коронарной недостаточностью
наступает вне больниц, что согласуется с результатами других авторов.
ФАКТОРЫ РИСКА
Для выявления лиц с высоким риском ВКС и проведения у них
прфилактических мероприятий целесообразно все факторы, связанные с
развитием внезапной остановки сердца, классифицировать на ряд групп.
Первая группа включает факторы, способствующие возникновению
заболеваний, приводящих к ВКС. В связи с тем,что основной причиной ВКС
является ИБС, факторы риска (ФР) этого заболевания такие как артериальная
гипертензия (АГ), курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела
(ИМТ), низкая физическая активность (НФА) могут расматриваться ФР
внезапной смерти. Однако связь эта не прямая, а опосредованная через
основное заболевание сердца По материалам проведенного 15-летнего
проспективного наблюдения ежегодные показатели ВКС на 1000 человеко/лет
наблюдения составили при АГ- 4,5, без АГ- 2,8 (относительный риск 1,6),
курение- 2,9, без такового- 1,1 (2,7), гиперхолестеринемия - 3,0, без
таковой-1,4 (2,2), ИМТ-2,7, без ИМТ- 2,8 (1,0), НФА- 4,3, без НФА- нет
ВКС. Из этих данных следует, что факторы риска имеют неодинаковое
значение для развития ВКС. Значение этих ФР и контроль за ними важен для
первичной профилактики как ИБС, так и ВКС.
Известно, что на у всех больных ИБС возникает ВКС Вторая группа.. К
ФР клинического характера среди больных ИБС можно отнести: острый инфаркт
миокарда в первые 2 часа, нестабильная стенокардия ( прогрессирующая,
впервые возникшая стенокардия), постинфарктный крупноочаговый
кардиосклероз, ИБС с различными нарушениями ритма и проводимости (
экстрасиситолия высоких градаций, пароксизмальная желудочковая
тахикардия,атриовентрикулярные блокады 2 -3 степени и др.).
Но и при клинических формах ИБС с высоким риском ВКС последняя
развивается далеко не у всех больных. По данным,каждый второй из числа
больных, перенесших ИМ, умирает внезапно в отдаленом периоде. Поэтому сами
по себе клинические формы не являются достаточным основанием для
идентификации лиц с высоким риском ВКС Кроме клинического анализа важное
значение имеет оценка функционального состояния сердца по данным комплекса
инструментальных методов: телерентгенокардиография,эхокардиография.
поликардиография и др. Так, объем сердца, определенный рентгенометрически и
превышающий 1000 см в кубе (Н.А.Мазур,1986 год), увеличивает риск ВКС. По
данным, из комплекса других показателей функционирования сердца наиболее
существенное значение как ФР ВКС у больных АГ и ИБС имеют: фаза
асинхронного сокращения больше 6 мс, период напряжения больше 10 мс,
механический коэффициент менее 2,5, изменения БКГ 2-4 степени,
уменьшение скорости распространения скорости пульсовой волны (СРПВ) в
артериях мышечного типа, уменьшение соотношения СРПВ в артериях мышечного
и эластического типа 1,0. Среди функциональных показателей работы сердца
как фактора риска особое место занимают электрокардиологические
характеристики.
Кроме ФР для профилактики ВКС необходимо знать и факторы
,непосредственно вызывающие или провоцирующие внезапную смерть ССЗ.К ним
относятся: психоэмоциональный стресс, неадекватная физическая нагрузка,
употребление алкоголя, обильный прием пищи, холодовой раздражитель. ВКС
может наступить во сне или во время полового акта. Вероятно
неблагоприятные метеологические условия могут способствовать возникновению
ВКС.
И еще один важный аспект выделения лиц с высоким риском- это
выявление группы предвестников ВКС. К ним относятся желудочковая
экстрасистолия высоких градаций у больных ОИМ, пароксизмальная
желудочковая тахикардия. атриовентрикулярные блокады и увеличение О-Т.
_ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРИ ВКС
В 98 процентах случаев ВКС у больных с ИБС обнаруживается
стенотическое поражение основных стволов коронарных артерий. Стенозы чаще
локализуются в передней нисходящей ветви левой коронарной артерии,
несколько реже - в правой и огибающей ветви левой. Имеют место также
кровоизлияния в атеросклеротические бляшки, надрывы и разрывы их фиброзного
кольца, небольшие пристеночные тромбы. Тромбоз коронарных артерий
обнаруживается в 10-50 процентах случаев ВКС. Среди умерших от ВКС, по
данным Мазура Н.А.,Жукова В.Н.(1976),Вихерта А.М.(1980) ОИМ выявляется в
13 -40 процентах, крупные постинфарктные рубцы - в 34-49 процентах
случаев. Часто обнаруживаются структурные изменения в единичных мышечных
клетках или небольших клеточных группах. В большинстве случаев увеличена
масса сердца.
Редкой причиной ВКС могут быть аномалии развития коронарных артерий,
расслаивающая аневризма аорты с распространением на коронарные сосуды,
артерииты, эмболия коронарных сосудов и др. причины. При прижизненном
удлинении интервала О-Т на вскрытии в ряде случаев находят поражение
внутрисердечных нервов, узлов.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВКС. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ
МИОКАРДА.
Наиболее частым механизмом развития ВКС является фибрилляция
желудочков, которая может возникнуть как на фона острой ишемии миокарда,
так и возможно без нее. Другие механизмы (асистолия, электромеханическая
диссоциация), как правило, развиваются у больных на фоне других тяжелых
осложнений ( шок, сердечная недостаточность, нарушения предсердно-
желудочковой проводимости и разрыв миокарда).
Возникновение фибрилляции желудочков (ФЖ) объясняется либо
возникновением условий для эктопического образования импульса, либо для
механизма риентри. Эктопические очаги могут возникать в результате
усиления автоматизма или появления различных типов остаточных осцилляций.
Механизм риентри возникает, если преждевременный импульс приводит к
нарушению фронта распространения волны возбуждения.
Как в интактном сердце, так и в условиях организма, единичные
электрические импульсы вызывают единичный ответ. однако надпороговые
стимулы, наносимые в короткий уязвимый период сердечного цикла, индуцируют
множественные ответные сокращения и ФЖ. При ОИМ или острой ишемии порог
повторного ответа снижается, оставаясь значительно выше, чем порог
единичного ответа. В связи с этим можно постулировать электрическую
нестабильность миокарда (ЭНМ), когда стимул пороговой интенсивности
индуцирует в сердце повторяющуюся электрическую активность (Б. Лаун,
1983). Другими словами электрическая нестабильность миокарда - это
снижение порога возникновения ФЖ.
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Лечение острой недостаточности кровообращения - одна из наиболее
трудных и драматических проблем в кардиологии. Несмотря на самое
пристальное внимание к ней и активное изучение как в нашей стране
(Виноградов В.Н., Сметниев А.С., Ганилина И.Е.), так и за рубежом
(Виггерс К., Биндер М., Кордей Е., Вейл М.), и несмотря на более
глубокое понимание механизмов острой недостаточности кровообращения, а
также использование самых современных методов контроля за гемодинамикой,
результаты лечения острой недостаточности кровообращения значительно
меньше улучшились, чем, например, результаты лечения нарушения
ритма,особенно у больных ОИМ. Определенное исключение в этой группе
составляют лишь больные с острой левожелудочковой недостаточностью
застойного типа - сердечная астма и отек легких, при лечении которых
получены значительные результаты благодаря введению в широкую клиническую
практику мощных диуретических и сосудорасширяющих препаратов.
До настоящего времени нет общепринятой классификации острой
недостаточности кровообращения. Более того, не совсем определенным
остается сам термин «острая». Обычно употребляют его для того, чтобы
обозначить относительно быстрое, нередко внезапное развитие
недостаточности кровообращения, которая достигает такой степени
выраженности, что приводит к потере функции какого-либо органа или к
развитию таких же патологических изменений в нем, которые представляют
непосредственную угрозу его существования или даже жизни больного.
Как правило классификация острой недостаточности кровообращения
входит как основная часть недостаточности кровообращения вообще, однако
принципы, на которых построены такие классификации,весьма различны: это
и анатомический (право -и левожелудочковые) и функциональный
(недостаточность притока, недостаточность выброса, по А.Л.Мясникову), и
некоторые др. Во врачебной практике наиболее широко распространено
подразделение форм острой недостаточности кровообращения по клиническим
признакам - по синдромному принципу. Как правило различают две формы (вида)
острой (общей) недостаточности кровообращения : шок и отек легких.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок - это клинический синдром, для которого характерны
нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции, патология водно-
электролитного и кислотно-щелочного состава, изменения нервно-рефлекторных
и нейрогуморальных механизмов регуляции и клеточного метаболизма,
возникающие вследствие острой недостаточности пропульсивной функции сердца.
ПАТОГЕНЕЗ: в основе развития кардиогенного шока при ОИМ лежит снижение
минутного объема и тканевой перфузии вследствие нарушения насосной функции
левого желудочка при выключении 40% его мышечной массы. В результате
нарушения коронарного кровообращения возникает акинезия в области ИМ и
гипокинезия периинфарктной зоны, увеличивается объем полости левого
желудочка, повышается напряжение его стенки и возрастает потребность
миокарда в кислороде. Сочетание гемодинамически неэффективной систолы,
ухудшение эластичности поврежденной области миокарда и укорочение фазы
изоволюмического сокращения в пользу фазы изометрического сокращения
еще в большей степени увеличивает энергетический дефицит организма и
уменьшает ударный выброс сердца. Это усугубляет системную гипоперфузию и
уменьшает систолический компонент венечного кровотока. Повышение
внутрикардиального давления (вследствие увеличения напряжения стенки
левого желудочка) ведет еще к большей потребности миокарда в кислороде из-
за компрессий коронарных артерий. Возникающее при этом переходящее
возрастание инотропизма, тахикардия, нарастающая доминанта изотонической
фазы систолы, увеличение нагрузки на сердце в связи с рефлекторным
повышением периферического сопротивления сосудов, а также стрессорной
реакцией гормональные сдвиги увеличивают потребность миокарда в кислороде.
При остром периоде заболевания патогенез сердечной недостаточности
включает три компонента, выраженность которых может быть различной:
один компонент связан с предшествующим изменениям сердца и наиболее
статичен, другой, зависящий от массы выключенной из сокращения мышцы,
возникает в самом начале заболевания на этапе глубокой ишемии и достигает
максимальной выраженности в первые сутки болезни, третий, наиболее
лабильный, зависит от характера и выраженности первичных адаптационных и
стрессорных реакций организма в ответ на поражение сердца. Это, в свою
очередь, тесно связано со скоростью развития очага повреждения и общей
гипоксии, выраженностью болевого синдрома и индивидуальной реактивностью
больного.
Снижение ударного и минутного объема вызывает у больных ИМ
распространенную вазоконстрикцию, сопровождающуюся повышением общего
периферического сопротивления. При этом возникают нарушения
периферического кровообращения на уровне артериол, прекапилляров,
капилляров и венул, т.е. нарушения микроциркуляторного русла. Последние
условно разделяют на две группы: вазомоторные и внутрисосудистые
(реологические).Системный спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров
приводит к переходу крови из артериол в венулы по анастомозам, минуя
капилляры. Это ведет к нарушению перфузии тканей, явлениям гипоксии и
ацидоза, что в свою очередь, приводит к расслаблению прекапиллярных
сфинктеров, посткапиллярные же сфинктеры, менее чувствительные к ацидозу
остаются спазмированные. В итоге в капиллярах скапливается кровь, часть
которой выключается из кровообращения, гидростатическое давление в них
растет, что стимулирует транссудацию жидкости в окружающие ткани, ОЦК
при этом уменьшается. Параллельно с описанными изменениями наступают
нарушения реологических свойств крови. Они обусловлены прежде всего резким
усилением внутрисосудистой агрегации эритроцитов, связанной с
замедлением скорости кровотока, увеличением концентрации
высокомолекулярных белков, повышением адгезивной способности самих
эритроцитов, снижением РН крови. Наряду с агрегацией эритроцитов
происходит и агрегация тромбоцитов, индуцируемая гиперкатехолемией. В
результате описанных изменений развивается капиллярный стаз-депонирование и
секвестрация крови в капиллярах, что вызывает:
1) уменьшение венозного возврата к сердцу, что приводит к дальнейшему
снижению минутного объема и ухудшению тканевой перфузии,
2) углубление кислородного голодания тканей вследствие выключения из
циркуляции эритроцитов,
3) механический микроциркуляторный блок. Возникает порочный круг:
нарушение метаболизма в тканях стимулирует появление вазоактивных веществ,
усугубляющих сосудистые расстройства и агрегацию эритроцитов, что, в
свою очередь, углубляет изменения тканевого обмена.
Выделяют четыре стадии нарушений микроциркуляции при кардиогенном
шоке.
1.Системная вазоконстрикция,замедление капиллярного кровотока,
уменьшение числа функционирующих капилляров.
2.Дилатация резистивных отделов микроциркуляторного русла в сочетании с
констрикцией ее емких звеньев, повышение проницаемости капилляров, Сладж-
синдром.
3.Депонирование и секвестрация крови в микроциркуляторном русле,
уменьшение венозного возврата
4.ДВС крови с образованием микротромбов и механическим блокированием систем
микроциркуляции.
В итоге наступает стадия декомпенсации, когда системное кровообращение и
микроциркуляция утрачивают координацию, развиваются необратимые изменения
общего и органного кровообращения (в миокарде, в легких, в печени, в
почках, в ЦНС и др.)
Для кардиогенного шока характерна артериальная гипотония, возникающая
вследствие снижения минутного объема сердца, несмотря на повышение
периферического артериального сопротивления. Снижение АД до 80 мм.рт.ст.
является диагностическим критерием шока. При ареактивном шоке снижается и
центральное венозное давление. Таким образом, в развитии кардиогенного
шока у больных ОИМ наиболее существенную роль играют (с учетом
предшествующих изменений сердца) масса пораженного миокарда и степень
выраженности адаптационных и стрессовых реакций.При этом большое значение
имеет быстрый темп и прогрессирующий характер указанных изменений.
Снижение АД и сердечного выброса усугубляет нарушения коронарного
кровотока и расстройства микроциркуляции, ведущие за собой кислородное
голодание и необратимые изменения метаболизма в почках, печени, легких,
ЦНС.
Надо иметь в виду то обстоятельство, что кардиогенный шок может
развиться и при относительно небольшом по размерам ИМ, если:
. ИМ повторный и сочетается с большим рубцовым полем или аневризмой
левого желудочка,
. Возникают аритмии, нарушающие гемодинамику ( полная
атриовентрикулярная блокада).
Кроме того, кардиогенный шок нередко развивается, если имеет место
поражение сосочковых мышц, внутренний и внешний разрыв сердца.
Во всех этих случаях общим патогенетическим фактором, способствующим
возникновению шока, является резкое снижение сердечного выброса.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
В настоящее время отечественные и зарубежные авторы к основным критериям
кардиогенного шока относят следующие:
1. Критическое снижение артериального давления. Систолическое
артериальное давление опускается до 80 мм.рт.ст. и ниже (при
предшествующей артериальной гипертензии - до 90 мм.рт.ст.),
пульсовое давление - до 20 мм.рт.ст. и ниже. Следует, однако,
учитывать трудности определения пульсового давления из-за сложности
аускультативной оценки диастолического Важно подчеркнуть выраженность и
длительность гипотонии.
Некоторые специалисты допускают возможность возникновения шока у
больных гипертонической болезнью при снижении АД до нормального уровня.
2. Олигурия (в тяжелых случаях анурия) - диурез снижается до 200 мм/час
и ниже.Наряду с фильтрационной нарушается и азотовыделительная функция
почек ( вплоть до азотемической комы).
3.Периферические симптомы шока понижение температуры и бледность
кожного покрова, потливость, синюшность, спавшаяся вена, нарушение
функции ЦНС ( заторможенность. спутанность сознания, потеря
сознания, психозы)
4. Метаболический ацидоз, связанный гипоксией, связанной с
недостаточностью кровообращения.
Критериями тяжести шока считают: 1) его длительность,2) реакция на
прессорные препараты,расстройство кислотно-основно-госостояния,4)
олигурия,5) показатели АД.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Кардиогенный шок может быть коронарогенным ( шок при инфаркте миокарда)
и некоронарогенным ( при расслаивающейся аневризме аорты,тампонаде
сердца различной этиологии, тромбоэмболии легочной артерии, закрытой
травме сердца, миокардитах и т.д.).
Единой классификации кардиогенного шока при инфаркте миокарда нет. В 1966
году И.Е.Ганелина, В.Н. Бриккер, Е.И.Воль-перт предложили следующую
классификацию кардиогенного шока:
1.Рефлекторный
2.Аритмичкский
3.Истинный кардиогенный шок
4.Шок на фоне разрыва миокарда
Е.И.Чазов в 1970 году выделил рефлекторный, аритмический и истинный
кардиогенный шок. По предложенной В.Н.Виноградовым,В.Г.Поповым и
А.С.Сметневым классификации кардиогенный шок разделяют на три степени:
1. относительно легкую (1 степень )
2. средней тяжести (2 степень)
3. крайне тяжелую ( 3 степень)
ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА У БОЛЬНЫХ ИМ
_При лечении рефлекторного шока ., в основе которого лежит рефлекторно-
болевой компонент, наибольшее значение имеет эффективное
обезболивание. Методом выбора лечения является нейролептоаналгезия.
Введение анальгетиков ( тем более, что многие из них сами вызывают
гипотонию) сочетается с введением вазопрессоров ( мезатона,
норадреналина, допамина). Если рефлекторный шок протекает с
брадикардией, то внутривенно вводят атропин в дозе 0,5 - 1 мл 0,1
процентного раствора. Для ликвидации относительной гиповолемии следует
придать возвышенное положение нижним конечностям, иногда
приходится прибегать к введению плазмозаменителей (изотонического
раствора хлорида натрия или глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина).
Прогноз как правило, благоприятный.
_При лечении аритмического шока .главной задачей является нормализация
ритма (проводимости), что может быть достигнуто с помощью медикаментозных
антиаритмических средств, вводимых в комбинации с мезатоном. Однако часто
методом выбора является электроимпульсная терапия (при тахисистолиях),
брадисистолии, обусловленные полной поперечной блокадой, является
показанием к экстренной кардиостимуляции (если такой возможности нет, то
вводят изопротеренол в дозе 2,4 мг на 300 - 600 мл растворителя внутривенно
капельно). Антиаритмическая терапия дополняется введением вазопрессоров и
плазмозаменителей.
_Лечение истинного кардиогенного шока представляет собой _исключительно
трудную задачу. Основными направлениями лечения _(с учетом современных
представлений о патогенезе ) являются:
1) восстановление сократительной функции миокарда
2) поддержание адекватной системной перфузии и кровоснабжение
жизненно важных органов,
3) повышение АД
4) борьба с нарушениями микроциркуляции (в частности, в связи _с ДВС-
синдромом) и гиповолемией
5) коррекция кислотно-основного состояния.
Время - решающий фактор в лечении больных кардиогенным _шоком.
Больного следует уложить горизонтально, приподняв _ноги под углом 15
градусов для
увеличения венозного возврата _(возможно бинтование ног эластичным
бинтом)
дополнительно (после обезболивания) внутривенно
ввести 2 мл 0,25 процентного раствора дроперидола
начать введение (внутривенно капельно) 200 мл реополиглюкина со скоростью
20 мл/мин
(растворы 5 процентной глюкозы и 0,9 процентного натрия хлорида
малоэффективны, так как
быстро покидают сосудистое русло)
подкожно через срединную вену предплечья или подключичную вену вводится
тонкий катетер
для измерения ЦВД и введения лекарственных средств.
начать введение 150-200 мл 5 процентного натрия бикарбоната (внутривенно)
одновременно через маску или мягкий катетер, введенный через нос, подают
чистый кислород
со скоростью 6-10 мл/мин _(больным в бессознательном состоянии и при
гипоксемии
рекомендуется интубация трахеи)
в мочевой пузырь вводится катетер Фолея
регистрируется ЭКГ
При улучшении состояния (при повышении систолического давления до 80-90
мм.рт.ст.,Диуреза более 10 кап/мин) продолжают дробное введение
реополиглюкина по 100-150 мл (до 400-600 мл) под контролем состояния
легких: при появлении покашливания, частого дыхания и влажных хрипов
введение жидкости прекращается, следует ввести 1 мл 2 процентного
промедола и 2 мл 0,25 процентного раствора дроперидола, дать увлажненный
кислород.
Поддержание АД на уровне, обеспечивающем достаточное перфузионное
давление в коронарных сосудах, является решающим фактором в лечении
больных кардиогенным шоком. Известно, что при повышении среднего АД до 80
мм.рт.ст. его линейная зависимость от давления исчезает (дальнейшее
повышение перфузионного давления вызывает относительно небольшое увеличение
коронарного кровотока). Поэтому стремятся поддерживать среднее аортальное
давление в пределах 70-80 мм.рт.ст.(более высокие цифры необходимы для
лиц, страдающих гипертензией). Полагают, сто при систолическом АД 90-100
мм.рт.ст. достигается максимальный сердечный выброс при минимальной
вазоконстрикции.В настоящее время вазоактивным препаратом выбора считают
допамин или дофамин. Допамин - предшественник норадреналина - обладает
положительной ино- и хронотропным действием, селективно увеличивает
перфузию почечных и мезентериальных артерий, уменьшает перфузию кожи и
мышц. Эффект существенно зависит от дозы препарата. При дозе 1-6 мг/кг/мин
достигается увеличение кровотока в почечных и мезентериальных сосудах, а
также улучшение сократительной функции миокарда. Однако эта доза
недостаточна для лечения больных кардиогенным шоком. Оптимальной для
лечения кардиогенного шока считают дозу 6-12 мг/кг/мин, которая
существенно увеличивает сократимость миокарда, повышает сердечный выброс
и в меньшей степени АД.
Необходимыми компонентами в лечении кардиогенного шока являются
глюкокортикоиды (в связи с их общим противошоковым действием и
стабилизирующим влиянием на клеточные и лизосомные мембраны). Внутривенно
вводят преднизолон (в дозе 180мг и более)или гидрокортизон ( в дозе 300-
400 мг).
Последнее время подчеркивается важность и необходимость проведения
противотромботической терапии при ОИМ, осложненном кардиогенным шоком.Эта
терапия способствует прекращению процесса внутрисосудистого свертывания
в микроциркуляторном русле, обеспечивает более стойкий эффект других
противошоковых мероприятий,она должна начинаться в самые ранние сроки
развития инфаркта миокарда (уже на догоспитальном этапе) и комбинироваться
с внутривенном капельном введении реополиглюкина в дозе 400-800 мл/сут в
зависимости от выраженности гиповолемии (при контроле ЦВД и состояния
малого круга кровообращения)
Коррекция кислотно-основного состояния достигается путем введения
(внутривенно капельно) 4-х процентного раствора натрия бикарбоната,
трисамина,трисбуфера.
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТСНОВКЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА
Диагноз остановки сердца относится к числу крайне неотложных. Признаками
прекрашения сердечной деятельности являются:
1) отсутствие сознания в течении 30 и более секунд
2) отсутствие тонов сердца ( длительно выслушивать больного не
следует, т.к. за тоны сердца ошибочно может быть принята пульсация в
ушах исследователя) и пульса на крупных артериях.
Восстановление сердечной деятельности показано,в случае, если ее
прекращение наступило внезапно. При постепенном же умирании (
кардиогенном шоке, прогрессирующем отеке легких, неуклонном нарастании
сердечной недостаточности) реанимация не проводится, даже если на ЭКГ
при этом регистрируется мерцание (фибрилляция) желудочков. Такое мерцание
желудочков называется «вторичным». «Первичная» фибрилляция отличается от
«вторичной» тем, что появляется на фоне относительного благополучия.
ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Впервые возникшая стенокардия Принцметала, острейшая стадия
инфаркта миокарда (в 70 процентах случаев ФЖ падают на первые 6 часов
заболевания с пиком в первые 30 минут), Нарушение ритма: ригидный
-синусовый (интервалы Р-Р меньше 0,05 с),частые (более 6 в минуту),
групповые, политопные, аллометрические желудочковые экстрасистолы,
удлинение интервала О-Т с ранними экстрасистолами типа Р/Т и эпизодами
полиморфной желудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия, особенно
исходящая из левого желудочка, альтернирующая и двунаправленная, синдром
ВПВ с пароксизмами трепетания и фиблилляцией предсердий большой частоты с
оберрантными комплексами ОРС, синусовая брадикардия, АВ-блокады, поражение
межжелудочковой перегородки (особенно в сочетании с поражением передней
стенки левого желудочка), введение сердечных гликозидов в острейшей фазе
ИМ, тромболитиков (реперфузионный синдром), алкогольное опьянение, эпизоды
кратковременной потери сознания.
Прекращение кровобращения вызывают быструю смерть вследствие
аноксии головного мозга, если циркуляция крови и дыхания не
восстановлены в течение 3-5 минут. Более длительный перерыв в
кровоснабжении мозга ведет к необратимым изменениям в нем, что
предрешает неблагоприятный прогноз даже в случае восстановления сердечной
деятельности в более поздний период.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
1.Потеря сознания.
2.Отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных).
3.Отсутствие тонов сердца.
4.Остановка дыхания или появление дыхания агонального типа.
5.Расширение зрачков,отсутствие реакции на свет.
6.Изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком).
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ВНЕЗАПНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ СМЕРТИ
Спасти больного может только немедленная диагностика и экстренная
медицинская помощь. При любом случае внезапной потери сознания
рекомендуется следующая схема проведения неотложных мероприятий:
. больного кладут на спину без подушки на жестком основании
. проверяют наличие на сонной и бедренной артерии
. при обнаружении остановки сердца немедленно приступают к наружному
массажу сердца и искусственному дыханию.
Реанимационные мероприятия начинают с однократного удара кулаком по средней
части грудины. Затем сразу же приступают к непрямому массажу сердца с
частотой компрессии не менее 80 в мин и искусственной вентиляции легких
(«рот в рот») соотношении 5:1. Если на экг регистрируется крупноволновая
фибрилляция (амплитуда комплексов выше 10мм) или трепетание желудочков,
проводится ЭИТ мощностью 6-7 кВт, пример мелковолновой фибрил-ляции
вводится в подключичную вену (внутрисердечный путь введения опасен и
нежелателен) 1 мл 0,1 процентного раствора адреналина гидрохлорида (через
2-5 мин возможны повторные введения до суммарной дозы 5-6 мл), 1 мл 0,1
процентного раствора атропина сульфата, 30-60 мг преднизолона с
последующим проведением ЭИТ. Если механизм смерти не определен, следует
предпринять возможно быструю попытку электрической дефибрилляции с
последующей регистрацией ЭКГ. При отсутствии эффекта от ЭИТ или при
невозможности ее проведения ( нет дефибриллятора! ) внутривенно вводят
300-600 мг орнида, 300-600 мг лидокаина, 5-10 мг обзидана или 250-500 мг
новокаинамида, 20 мл панангина, 1,0 мг адреналина. Препараты вводятся
последовательно, между введением препарата повторно проводится ЭИТ,
продолжается непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.
Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются:сужение
зрачков с появлением их реакции на свет.
Внезапная смерть занимает основное место в структуре смерти от
сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема внезапной сердечной смерти,
привлекавшая внимание кардиологов в течении многих десятилетий, вновь остро
встала в последние годы. когда проведенные под руководством ВОЗ широкие
эпидемические исследования продемонстрировали значительное увеличение
частоты внезапной смерти среди взрослого населения. Согласно
морфологическим данным, при внезапной смерти в сердце часто отсутствуют
несовместимые с жизнью изменения,из чего можно сделать вывод, что при
своевременном применении адекватных, высококвалифицированных реанимационных
мер возможно возвращение к жизни.
Наше исследование было направлено на изучение проблемы ВКС у больных
1 ГКБ кардиологического отделения. Задачи исследования заключались в
следующем:
1.выявление факторов риска ВКС
2.выявление зависимости ВКС от возраста и пола 3.изучение
непосредственных причин смерти 4.анализ параклинических данных при ВКС
(биохимия крови, ЭКГ,ЭхоКГ)
5.изучение объемов медикаментозной терапии и реанимационных мер.
Было проанализирована 51 клиническая история болезни за
1995-1996 года. Многими исследователями отмечается большая
прогностическакя ценность возрастного критерия у лиц, наиболее угрожаемых в
отношении ВКС. В нашем случае были изучены истории болезни 31 мужчины и 20
женщин, при этом средний возраст мужчин составил 64.5 лет, средний
возраст женщин - 69,8 лет, а средний возраст всех исследуемых - 68,2 лет.
Причем в возрасте до 60 лет кардиальная смертность преобладает у мужчин; в
возрасте от 70-80лет происходит выравнивание смертности между мужчинами и
женщинами в соотношении 1:1, и после 80 лет происходит увеличение
смертности среди женщин.
Важное значение в понимании возникновения летального исхода имеют
этиологические факторы риска. Среди выявленных факторов риска по ВКС на
первое место выходит инфаркт миокарда (62 процента всех случаев) и его
осложнения, такие как кардиогенный шок - 15,6 процента, отек легких - 39,2
процента, нарушения сердечного ритма - 35,3 процента,также может быть
сочетание кардиогенного шока с отеком легких или нарушения ритма с отеком
легких. На втором месте стоят нарушения ритма (мерцательная аритмия) - 7,8
процентов, третье место занимают кардиомиопатии - 5,9 процента, на
четвертом месте - стенокардия и пороки сердца - 3,9 процента, на пятом
месте - тромбоэмболия ствола легочной артерии - 1,9 процента.Кроме этого
выделяют и другие факторы риска такие как миокардиты, нарушение
проводимости неясной этиологии (полная атриовентрикулярная блокада,
синдром удлиненного О-Т) , постмиокардитический кардиосклероз, пролапс
митрального клапана.
Непосредственной причиной смерти у 60 процентов больных явился
инфаркт миокарда, от отека легких умерло 12 процентов больных, на
третьем месте - тромбоэмболия ствола легочной артерии и сосудов системы
легочной артерии 10 процентов случаев, нарушения ритма составляют 6
процентов случаев, от кровотечения умерло 4 процента больных и от
алкогольного отравления - 4 процента больных, центральный рак легкого
составил 2 процента случаев, внезапная смерть - 2 процента. При этом
процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического
диагнозов составил 7.8 процентов (4 случая из 51). Рассмотрим эти случаи.
1. При заключительном диагнозе тромбофлебит вен правой голени, бедра в
сочетании с ревматизмом, активная фаза, возвратный ревмокардит,
сложный митральный порок сердца ,патологоанатом ставит диагноз
основной: конгистивная кардиомиопатия, флебот-ромбоз глубоких вен
голени.
2. При заключительном клиническом диагнозе постинфарктный кардиосклероз
, застойная сердечная недостаточность Н2б, патологоанатом дает
заключение: центральный рак легкого с метастазами в лимфатические узлы
средостения со сдавлением легочной артерии.
3. Заключительный клинический диагноз: ИБС.Инфаркт миокарда, острый
период. Патологоанатомический диагноз: Ревматизм,активная фаза.
Фибропластический эндокардит аортального клапана, комбинированный порок
сердца с преобладанием стеноза.
4. Клинический диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда острый период в
сочетании с хроническим алкоголизмом. Патологоанатомический -
Алкогольная кардиомиопатия. Причина смерти - сердечная декомпенсация.
АНАЛИЗ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
1. При исследовании биохимии крови больных было обнаружено, что фактор
риска по холестерину выявляется у 41,6 процента, а отсутствие этого
фактора наблюдается в 58,4 процентах случаев. Однако большинство
исследователей склоняются к выводу о том, что главным критерием риска
смерти является не сам факт повышения уровня холестерина в крови, а
повышение липопротеидов низкой плотности (в-липопротеиды). При анализе
51 клинической истории увеличение липопротеидов низкой плотности
наблюдалось в 85 процентах случаев, и лишь в 15 процентах их уровень
оставался неизмененным.
2. Несмотря на то, что в клинике каждый год появляются все новые и
более перспективные методы исследования деятельности сердца, ЭКГ и
ЭхоКГ являются до сих пор наиболее информативными и точными методами.
По данным ЭКГ:
. локализация ИМ на переднебоковой стенке составляет 25 процентов
. на передней стенке - 18,75 процентов
. на передне-перегородочной с переходом на верхушку и боковую стенку 25
процентов
. локализация на задней стенке - 6,25 процентов
. заднебоковая локализация ИМ - 6,25 процентов
. заднедиафрагмальная 18,75 процентов
. блокада правой ножки пучка Гиса наблюдалась в 8 процентах
. блокада левой ножки пучка Гиса - 25 процентов
. мерцательная аритмия - 28 процентов
. синусовая тахикардия - 24 процента
. синусовая брадикардия - 6 процентов
. гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой - 32 процента
. гипертрофия правого предсердия - 14 процентов
. метаболические нарушения - 44 процента
. экстрасистолия - 28 процентов
. изолиния - 4 процента
. рубцовые изменения - 18 процентов
ЭхоКГ снималась только у 5 процентов пациентов.
Важное значение в диагностике инфаркта миокарда по критериям ВОЗ
придается болевому синдрому. Нами проанализирована частота про явления
болевого синдрома, что составляет 28 процентов от всех жалоб, предъявляемых
больными. Наиболее выраженными являются: сжимающие - 28,5 процентов,
давящие - 25 процентов, ноющие - 2,8 процента, интенсивные - 28,5
процентов, колющие- 5,6 процента, боли в эпигастральной области - 2,8
процента, тяжесть за грудиной - 2,8.
. 1-
Внезапная смерть занимает основное место в структуре сердечно-
сосудистых заболеваний. Проблема внезапной смерти, привлекавшая
внимание кардиологов в течение многих десятилетий, вновь остро встала в
последние годы, когда проведенные под руководством ВОЗ исследования
продемонстрировали значительное увеличение частоты ВС среди взрослого
населения. Согласно морфологическим данным, при ВС в сердце часто
отсутствуют несовместимые с жизнью изменения, из чего можно сделать
вывод, что при своевременном применении адекватных, высококвалифицированных
реанимационных мер возможно возвращение к жизни.
Сам термин «внезапная смерть» широко используется в литературе
более 250 лет, но до настоящего времени нет его единого определения. Под
внезапной смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо
смерть,наступившая в течение нескольких минут, 1 часа или 6 часов с
момента постоянных симптомов заболевания,закончившихся летально. Однако
использование фактора времени, как основного критерия, не обеспечило
достаточно большой данной группы умерших. Экспертами ВОЗ было
унифицировано определение внезапной смерти, согласно которому
ненасильственная смерть здорового или больного, находившегося в
удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течении 6 часов,
относится к внезапной.
Наше исследование было направлено на изучение проблемы ВКС у больных
1 ГКБ кардиологического отделения, смерть которых наступила на фоне
кардиогенного шока, отека легких, нарушения ритма сердца и других ССЗ.
Задачи исследования заключались в следующем:
1. выявление факторов риска ВКС
2. определить зависимость ВКС от возраста и пола
3. выяснить наиболее важные причины, приводящие к ВКС 4.
проанализировать параклинические (биохимия крови,ЭКГ,ЭхоКГ) и
клинические данные
5. Изучение объемов медикаментозной терапии
Были проанализированы 51 клиническая истории болезни за 1995-1996
года. Многими исследоваталями отмечается большая прогностическая ценность
возрастного критерия у лиц, наиболее угрожаемых в отношении ВКС. В нашем
случае били изучены истории болезни 31 мужчины и 20 женщин, при этом
средний возраст мужчин составил 64,5 лет, средний возраст женщин - 69,8
лет, а средний возраст всех исследуемых - 68,2 лет. Причем в возрасте до 60
лет кардиальная смертность преобладает у мужчин; в возрасте от 70 до 80
лет происходит выравнивание смертности между мужчинами и женщинами в
соотношении 1:1, и после 80 лет происходит увеличение смертности среди
женщин.
Важное значение в понимании возникновения летального исхода имеют
этиологические факторы риска. Среди выявленных факторов риска по ВКС на
первое место выходит ИМ (62 процента всех случаев) и его осложнения, такие
как кардиогенный шок -15,6% , отек легких - 39,2%, нарушение
сердечного ритма 35,3%,также может быть сочетание кардиогенного шока с
отеком легких или нарушения ритма с отеком легких. На втором месте стоят
нарушения ритма (мерцательная аритмия) - 7,8%, третье место занимают
кардиомиопатии -5,9%, на четвертом месте - стенокардия и пороки сердца
(декомпенсированные) - по 3,9%, на пятом месте - тромбоэмболия ствола
легочной артерии - 1,9%. Кроме этого выделяют и другие факторы риска такие
как миокардиты, нарушения проводимости неясной этиологии (полная
атриовентрикулярная блокада, синдром удлиненного Q-T),
постмиокардитический кардиосклероз, пролапс митрального клапана.
Непосредственной причиной смерти у 60% больных явился инфаркт
миокарда, от отека легких умерло 12 % больных, на третьем месте -
тромбоэмболия ствола легочной артерии и сосудов системы легочной артерии
(10%) , нарушения ритма составляют 6% случаев, кровотечение - 4%,
алкогольное отравление-4%, центральный рак легкого - 2%. При этом
процент расхождения заключительного и патологоанатомического диагнозов
составил 7,8 % (4 случая из 51).
Рассмотрим эти случаи.
1. При заключительном диагнозе тромбофлебит вен правой голени, бедра в
сочетании с ревматизмом, активная фаза, возвратный ревмокардит, сложный
митральный порок сердца, патологоанатом ставит основным диагнозом
конгистивную кардиомиопатию, флебот-ромбоз глубоких вен голени.
2. При заключительном диагнозе постинфарктный кардиосклероз,
застойная сердечная недостаточность Н2б, патологоанатом дает
заключение: центральный рак легкого с метастазированием в лимфатические
узлы средостения со сдавлением легочной артерии.
3. Заключительный диагноз: ИБС.Инфаркт миокарда острый период.
Патологоанатомический диагноз: Ревматизм,активнаяфаза. Фибропластический
эндокардит аортального клапана, комбинированный порок сердца с
преобладанием стеноза.
4. Клинический диагноз : ИБС. Повторный инфаркт миокарда острый период в
сочетании с хроническим алкоголизмом. Патологоанатомический -
алкогольная кардиомиопатия. Причина смерти - сердечная декомпенсация.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ И ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
1. При исследовании крови больных было обнаружено, что фактор риска по
холестерину выявляется у 41,6%, а отсутствием этого фактора
наблюдается в 58,4%. Однако большинство исследователей склоняются к
выводу о том, что главным критерием риска смерти является не сам факт
повышения холестерина в крови, а повышение ЛПНП (b
липопротеидов). При анализе 51 клинической истории увеличение ЛПНП
наблюдалось в 85% и лишь в 15 % их уровень оставался неизменным.
Несмотря на то, что в клинике каждый год появляются все новые и более
перспективные методы исследования деятельности сердца. ЭКГ и ЭхоКГ
являются до сих пор наиболее информативными и точными методами
исследования.
2. По данным ЭКГ:
. локализация ИМ на переднебоковой стенке - 25%
. на передней стенке - 18,75%
. на передне-перегородочной с переходом на верхушку и боковую стенку- 25%
. локализация на задней стенке - 6,25%
. заднебоковая локализация ИМ - 6,25%
. задне-диафрагмальная - 18,75%
. блокада правой ножки пучка Гиса - в 8%
. блокада левой ножки пучка Гиса - 25 %
. мерцательная аритмия - 28%
. синусрвая тахикардия - 24%
. синусовая брадикардия - 6%
. гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой -32%
. гипертрофия правого предсердия - 14%
. метаболические нарушения - 44%
. эксрасистолия - 28%
. изолиния - 4%
. рубцовые изменения - 18%
ЭхоКГ снималась только у 5% пациентов, поэтому точных и достоверных
результатов исследования нет.
Важное значение в диагностике ИМ по критериям ВОЗ придается болевому
синдрому. Нами проанализирована частота проявления болевого синдрома, что
составляет 28% от всех жалоб, предъявляемых больными. Наиболее
выраженными являются: сжимающие - 28,5%, давящие - 25%,ноющие - 2,8%,
интенсивные - 28,5%, боли в эпигастральной области - 2,8%, тяжесть за
грудиной - 2,8%.
Препараты, применявшиеся у пациентов были разделены на три группы.
Первая группа - это препараты, применявшиеся при болевом синдроме. Вторая
группа - препараты, ограничивающие зону ИМ, третья группа - препараты,
применяемые при других симптомах ИМ.
ПОМОЩЬ ПРИ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
1.наркотические анальгетики - 33,3%
2.ненаркотические анальгетики - 67,3%
3.нейролептики - 31,3%
4.антигистаминные - 5,9%
5.седативные - 31,3%
6.ганглиоблокаторы - 0%
ОГРАНИЧЕНИЕ ЗОНЫ ИМ
1.антикоагулянты непрямого действия - 13,7%
2.антикоагулянты прямого действия - 50,9%
3.нитраты пролонгированного действия - 68,2%
4.нитраты короткого действия - 13,7%
5.антиангинальные - 17,65%
6.инсулино-глюкозо-калиевая смесь - 54,9%
7.антагонисты кальция - 54,9%
8.кортикостероиды - 47%
9.b-блокаторы - 5,8%
_ 2ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ДРУГИХ СИМПТОМАХ
1.сердечные гликозиды - 86,2%
2.мочегонные - 80,4%
3.антиаритмические - 45%
4.натрия бикарбонат- 25,5%
5.доапмин - 27,5%
6.никотиновая кислота - 17,6%
ВЫВОД
О проценте летальности в стационаре от сердечно-сосудистых
заболеваний, трудно судить, и перед нами такая задача и не стояла. Но по
данным литературы летальность в разных стационарах подвержена значительным
колебаниям (от 8 до 49%), что установлено и до, и после организации
отделений или палат интенсивной терапии и реанимации.Причинами такой
вариабельности являются разнообразие и тяжести состояния,и клинических
форм, и возрастно-половой контингент больных, разные сроки госпитализации,
неодинаковая мощность и материально-техническое оснащение больниц, а
следовательно, и разный уровень диагностики и т.д.
Итак, нами установлена прямая зависимость ВКС от возраста пациентов.
В числе умерших в стационаре от ССЗ более 80% составляют больные старше 60
лет. Каждый третий больной погибает находясь в стационаре больше суток с
момента поступления. По выше изложенным данным видно, что основными
причинами летальных исходов в стационаре были:кардиогенный шок,
фибрилляция желудочков, отек легких и тромбоэмболия с сердечной
недостаточностью. Внезапная смерть,как критерий классификации, относительно
редко является дебютом болезни ( по нашим данным ВС составила 2% от общей
смертности).
Что касается факторов риска сегодня с определенной долей вероятности
можно прогнозировать ВКС.Причем, правильный прогноз возможен при учете
минимум трех факторов- степени коронарной недостаточности, снижении
сократительной способности миокарда, и нарушения ритма.Кроме того мы
выделили в отдельный фактор риска повышение холестерина и ЛПНП. Вихтер
А.М.,Матова Е.Е. и др. считают, что у лиц с высоким уровнем холестерина в
крови множественные стенозы коронарных артерий встречаются чаще, а
изолированные реже, чем при невысоком содержании холестерина в крови.
Степень сужения просвета коронарных артерий также более выражена при
гиперхолестеринемии. В тех случаях, когда уровень общего холестерина в
плазме остается нормальным, то важное прогностическое значение приобретает
повышение b-ли-попротеидов.
Чтобы уменьшить летальность при заболеваниях сердца изыскиваются
новые подходы в применении лекарственных веществ.
Основным симптомом при ССЗ является боль (по данным нашего
исследования боль состоит на втором месте). Поэтому своевременное
купирование болевого синдрома может существенно снизить многие
осложнения.Например, интенсивная боль, как правило, предшествует
возникновению шока при ИМ, сопровождается нарушением ритма сердца,
развитием острой сердечной недостаточности. Клинические признаки указанных
осложнений , особенно кардиогенного шока, по мере нарастания боли
становятся более выраженными.
Проведенный нами анализ медикаментозного купирования болевого
синдрома навел нас на мысль, что необходимо более тщательно подходить к
этому вопросу: комбинировать наркотические анальгетики с препаратами таких
групп, которые будут потенцировать их действие (нейролептики), а также
необходимо применение седативных и антигистаминных средств для снижения
побочных эффектов при применении атропина.Например: фентанил + дроперидол
(подавляют шоковую реакцию и значительно снижают реакцию симпатико-
адреналовой системы)Кроме этого было отмечено применение в больших дозах
эуфиллина в острую фазу, тогда как известно, что эуфиллин, обладая
спазмолитическимэффектом,ведет к увеличению потребности миокарда в
кислороде, что в свою очередь, ведет к еще большему
усугублению патологических процессов в сердце.
СЕРДЕЧНАЯ АСТМА И ОТЕК ЛЕГКИХ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Отек легких - клинический синдром, в основе которого лежит повышенная
гидратация ткани легкого, обусловливающая снижение их функциональной
способности. Этиология отека легких разнообразна: он наблюдается при
инфекциях и интоксикациях, при поражении ЦНС и при анафилактическом шоке,
при утоплении и в условиях высокогорья, как побочный эффект некоторых
медикаментозных средств и медицинских манипуляций. Однако чаще всего
развитие отека легких можно наблюдать вследствие различных поражений ССС
как проявление острой недостаточности кровообращения. Особенно он
характерен для больных атеросклеротическим кардиосклерозом,некоторыми
пороками сердца, артериальными гипертониями различного
происхождения,острым ИМ.
Патогенез отека легких сложен. Он не до конца ясен и в настоящее
время, хотя наиболее фундаментальные концепции его развития были известны
еще в прошлом веке.
Усиленное проникновение жидкой части крови из капилляров в ткань легких с
развитием их гипергидратации может наблюдаться при следующих состояниях:
. увеличение гидростатического давления в системе малого круга в частности
в капиллярах легких;
. увеличение проницаемости капиллярной стенки;
. существенное снижение онкотического давления плазмы крови (в нормальных
условиях его величина допускает фильтрацию жидкой части крови в
интерстициальное пространство легочной ткани в физиологических пределах с
последующей реабсорбцией в венозном участке капилляров; некоторый избыток
интерстициальной жидкости может дренироваться и лимфатической системой
легких.)
В условиях сердечно-сосудистой патологии, когда отек легких -
проявление острой недостаточности кровообращения, ведущим патогенетическим
механизмом является повышение гидростатического давления в сосудах малого
круга кровообращения. Оно может быть обусловлено увеличением притока
крови к сердцу или затруднением ее оттока из малого круга, а также
увеличением сопротивления кровотоку в сосудах легких.
Гиперволемия малого круга развивается и при перераспределении
значительных объема крови внутри сосудистой системы, например, вследствие
рефлекторных влияний. Ряд авторов придают большое и даже ведущее значение
нервно-рефлекторным влияниям в патогенезе отека легких (Попов В.Г.,
Тополянский В.Д.). Обычно имеется в виду перевозбуждение симпатико-
адреналовой системы. Наряду с перераспределением объема циркулирующей
крови,приводящим к легочной гиперволемии, роль катехоламинов видят в их
способности увеличивать периферическое сосудистое сопротивление. По-
видимому, нервно-рефлекторным влияниям действительно принадлежит
определенное место в качестве пускового механизма отека легких. Хорошо
известно, что иногда даже умеренное эмоциональное возбуждение приводит к
отеку легких, например, у больного с сужением левого предсердно-
желудочкового отверстия. Менее убедительны в этом плане указания на то,
что развитию отека легких нередко предшествуют тяжелые сновидения (что
первично), что во время приступа сердечной астмы или отека легких имеются
клинические признаки перевозбуждения симпатико-адреналовой системы
(первичность его тоже не доказана).
Важнейшей причиной повышения гидростатического давления в капиллярах
легких является недостаточность левого желудочка. Она обусловливает
увеличение диастолического объема левого желудочка, повышение в нем
диастолического давления.Как следствие увеличивается давление в левом
предсердии и сосудах малого круга, в том числе в капиллярах. Когда оно
достигает 28-30 мм.рт. ст. и сравнивается с величиной онкотического
давления крови, начинается активное проникновение плазмы в ткань легких,
значительно превышающее по объему ее последующую резорбцию в сосудистое
русло, и развивается отек легких.
Таким представляется основной механизм развития отека легких при
артериальной гипертонии, атеросклеротическом кардиосклерозе,некоторых
пороках сердца, миокардитах, кардиомиопатиях.Доказательством ведущей роли
левожелудочковой недостаточности в вышеупомянутых случаях возникновения
отека легких являются данные исследования гемодинамики: у всех больных
находят выраженное повышение давления в легочных капиллярах легких.
Наиболее характерный пример,подтверждающий это предположение, - отек
легких при инфаркте миокарда.Наконец, повышение давления в сосудах малого
круга может быть обусловлено резким увеличением легочного сосудистого
сопротивления при механических препятствиях кровотоку (легочная
тромбоэмболия), уменьшением емкости легочного сосудистого русла в
результате патологических изменений в ткани легких или повышение
сосудистого тонуса рефлекторного, функционального порядка (гипертония
малого круга , в частности как следствие гипоксии).
Таким образом,ведущее место в патогенезе отека легких при
сердечно-сосудистых заболеваниях принадлежит повышению гидростатического
давления в капиллярах легких. Оно возрастает в силу увеличения притока к
сердцу или затруднения оттока из малого круга. Непосредственной причиной
последнего чаще всего является недостаточность сократительной функции
левого желудочка; в более редких случаях отток крови из малого круга
может быть затруднен вследствие других причин (стеноз левого предсердно-
желудочкового отверстия и пр.). В процесс развития сердечной астмы или
отека легких могут включаться и другие механизмы, в частности, активация
симпатико-адреналовой системы, альвеолярная гипоксия,гипоскемия.вызывающие
в свою очередь повышение легочного сосудистого сопротивления, порозности
сосудистой ткани, и т.д. В качестве фактора,провоцирующего развитие отека
легких у сердечных больных,могут выступать различные причины, однако в
основе этого процесса лежит поражение самого сердца или сосудов малого
круга, обуславливающее повышение капиллярного легочного давления.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ
При интерстициальном отеке (сердечной астме) наблюдается
инфильтрация серозной жидкости всей ткани легкого, в том числе
перибронхиальных и периваскулярных пространств. Это резко ухудшает условия
обмена кислородом и углекислотой между вдыхаемым воздухом и кровью,
способствует повышению сосудистого и бронхиального сопротивления.
Приступ сердечной астмы развивается ночью. Больной просыпается от
чувства резкой нехватки воздуха - удушья. Как правило, он сразу же
принимает вынужденное положение - садится в кровати. Характерно желание
подойти к открытому окну, чтобы «подышать свежим воздухом.Во время
приступа сердечной астмы дыхание обычно учащается до 30 в мин. и более.
Не всегда можно наблюдать закономерные изменения длительности вдоха и
выдоха, но выдох нередко становится удлиненным. Лицо больного бледное
иногда с серовато-синюшным оттенком. Лицо, а иногда и верхняя часть
туловища и шея покрыты испариной и даже крупными каплями пота. Особенно
характерен цианоз слизистых оболочек, в отдельных случаях бывает выражен
цианоз ногтевых лож. Больной испытывает страх смерти. Это находит
определенное выражение в мимике и поведении больного: на лице написаны
напряжение и испуг, человек, как бы сосредоточенно прислушивается к тому,
что происходит в организме. Больному очень трудно говорить т.к. Во время
приступа над легкими выслушиваются сухие хрипы (в нижних отделах легких
могут выслушиваться и влажные). Границы сердца нередко расширены влево,
тоны приглушены, выслушивается ритм галопа. АД у некоторых больных
повышено.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ
Цель лечения заключается в снижении возбудимости дыхательного центра
и разгрузке малого круга кровообращения. Можно выделить несколько
вариантов сердечной астмы, осложняющей течение начального периода инфаркта
миокарда.
1. Приступ удушья возникает одномоментно с развитием ангинозного
синдрома. гиперфункция правого желудочка сочетается со снижением
сократительной функции левого (в значительной мере из-за
распространенной гипокинезии интактных отделов миокарда). Приступ
может быть купирован нитроглицерином (начать с сублингвального приема
по 0,5 мг каждые 5 мин с дальнейшим переходом на внутривенное введение
под контролем АД; систолическое АД должно поддерживаться на уровне 90-
100 мм рт ст). При отсутствии признаков угнетения дыхательного центра
(нарушение ритма дыхания) и явлений коллапса может быть использовано
внутривенное введение 0,5-1,0 мл 1% раствора атропина.
2. Приступ удушья, сочетается с повышением АД. при этом варианте
рекомендуется введение гипотензивных препаратов, в частности
ганглиоблокаторов (0,3-0,5 мл 5% раствора пентамина внутримышечно
или внутривенно).
3. Приступ удушья, обусловлен появлением тахиаритмии.Для купирования
приступа удушья необходимы антиаритмические средства.
4. Приступ удушья, возникает через 3-16 часов после начала ИМ, вызван
поражением большого участка миокарда левого желудочка. Купирование
такого приступа требует использования комплексной терапии: мочегонные
препараты (60-80 мг лазикса внутривенно), нитроглицерин; морфин, при
тахиаритмии - строфантин (0,25-0,5 мл 0,05% раствора на глюкозе
внутривенно).
5. «Бронхососудистый» вариант, отличается той особенностью, что при
нем имеет место выраженный бронхоспастический компонент, обусловленный
гиперемией бронхов (наблюдается и сочетание ИМ с хроническим бронхитом).
В клинике этого варианта сердечной астмы существенное место занимают
признаки обструкции бронхов (жесткое дыхание с удлиненным выдохом,
большое количество сухих свистящих хрипов). В купировании такого
приступа большое место занимают глюкокортикоиды (преднизолон), седативные
препараты (седуксен или реланиум в дозе 0,3 мг/кг внутривенно струйно),
антигистаминные препараты (пипольфен в дозе 0,7 мг/кг или супрастин в
дозе 0,4 мг/кг внутривенно струйно).
При отсутствии противопоказаний применяют морфин или промедол. Следует
иметь в виду, что сердечная астма может быть предвестником более тяжелого
осложнения - отека легких.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТЕКА ЛЕГКИХ
Острый альвеолярный отек легких - более тяжелая форма,
отличающаяся от интерстициальной в первую очередь транссудацией серозной
жидкости в альвеолы и образованием стойкой белковой пены. Весьма
характерный симптом альвеолярного отека легких - клокочущее
дыхание,которое часто хорошо слышно на расстоянии. Нередко сам больной
отчетливо улавливает эти звуки. При особенно обильном поступлении
транссудата в альвеолы пенообразование бывает настолько бурным, что белая
или розовая пена (из-за примеси эритроцитов), которая в начале приступа
отходила с кашлем, начинает выделяться из рта и носа, причем ее количество
может достигать 3-5 литров и более. При этом особенно резко нарушается
оксигенация крови и может наступить асфиксия.
Переход от интерстициального отека легких к альвеолярному иногда
происходит очень быстро - в течение нескольких минут. В ряде случаев при
остро наступившей сердечной недостаточности (например на фоне
гипертонического криза или вследствие ИМ) бурный альвеолярный отек легких
развивается также быстро у больных, не имевших до того никаких признаков
декомпенсации кровообращения. Как и сердечная астма, альвеолярный отек
легких чаще наблюдается в ночное время. Иногда он бывает кратковременным и
проходит самостоятельно, в некоторых случаях он длится несколько часов.
У отдельных больных наблюдается его волнообразное течение: периоды
кратковременного улучшения сменяются периодами усиления транссудации
жидкости в альвеолы и усугублением клинической картины. При сильном
пенообразовании смерть от асфиксии может наступить может наступить очень
быстро - в ближайшие минуты после возникновения клинических проявлений
отека. Менее бурный, но затянувшийся отек легких, обусловливая тяжелую
гипоксию всех органов и тканей, постепенно приводит к исчерпанию
компенсаторных возможностей организма: прогрессирующее снижение насосной
функции сердца, нарушение функции жизненно важных центров приводят к
падению АД, к клинической картине отека легких присоединяются симптомы
тяжелого шока и больной умирает при явлениях остановки сердечной
деятельности или дыхания.
Отек легких при ИМ может возникнуть на фоне ангинозного приступа либо
протекать без болевого синдрома. Следует создать возвышенное верхней
половины туловища, наложить турникеты на нижние конечности (пары этилового
спирта,или 2,0 мл 33% раствора его внутривенно или эндотрахеально,
или антифомсилан), аспирацию пены, оксигенотерапию, искусственную
вентиляцию легких по показаниям.
При сочетании отека легких с болевым синдромом используют
нейролептанальгезию (внутривенно струйно вводят фентанил в количестве 1-2
мл 0,005% раствора, дроперидол - 2-4 мл 2,5% раствора внутривенно и
лазикс - 60-120 мг внутривенно). При отсутствии болевого синдрома
рекомендуется нейролепсия дроперидолом (2-4 мл 2,5% внутривенно струйно).
Кроме того, применяют нитроглицерин (внутривенно или сублингвально) или
нитропруссид натрия в дозе 15-300 мкг/мин.При возникновении отека легких у
больных ИМ на фоне сердечной недостаточности и гипотонии (без
признаков шока) внутривенное капельное введение нитроглицерина сочетают
с внутривенным капельным введением допамина в дозе 200мг (5 мл
4%раствора на 200 мл 5% раствора глюкозы при контроле АД (оно не должно
снижаться ниже 100 мл рт ст); внутривенно вводят 80-120 мг лазикса.В тех
случаях когда отек легких сочетается с кардиогенным шоком, доза допамина
увеличивается, вводится преднизолон в дозе 60-90 мг, лазикс (при АД не ниже
90 мм.рт.ст.)
Отек легких с постинфарктным кардиосклерозом возникает нередко на
фоне хронической сердечной недостаточности с явлениями застоя в большом
круге кровообращения. Таким образом рекомендуется введение строфантина
(внутривенно медленно 0,25 мл 0,5% раствора), дроперидола (2 мл 25%
раствора), лазикса (60-120мг), нитроглицерина.
В тех случаях, когда отек легких осложняется гипертоническим кризом,
внутривенно струйно медленно при контроле АД вводят 0,5-1 мл 5% раствора
пентамина, 60-120 мг лазикса, 2-4 мл 2,5% раствора дроперидола. Может быть
использован нитроглицерин (под язык внутривенно),при хронической сердечной
недостаточности - внутривенно строфантин.
Отек легких - нередкое осложнение течения митрального стеноза. В
патогенезе этого осложнения значительную роль играет левопредсердная ( а
не левожелудочковая) недостаточность.Для лечения применяют:
внутривенно струйно морфина гидрохлорид (1 мл 1% раствора), лазикс (120-180
мг).
При всех видах отека легких применяется оксигенотерапия,
противопенная терапия, наложение жгутов на конечности; больному
придается полусидячее положение (или приподнимается головная часть
кровати). При неэффективности проводимой терапии рекомендуется
искусственная вентиляция легких.
Продолжение вывода ( см файлы 470,471,472)
Итак, нами установлено следующее:
1. Прямая зависимость ВКС от возраста пациентов. В числе умерших в
стационаре от ССЗ более 80% составляют больные старше 60 лет, причем в
возрасте до 60 лет преобладает смертность у мужчин, в возрасте старше
79 лет - у женщин, что соответствует данным мировой литературы.
2. Каждый третий больной погибает, находясь в стационаре больше суток с
момента поступления.
3. По вышеизложенным данным видно, что основными причинами летальных
исходов в стационаре были: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков,
отек легких, тромбоэмболия с сердечной недостаточностью. Внезапная
смерть,как дебют болезни, составила всего 2% всех случаев.
4. Ретроспективно собранные данные свидетельствуют, что у 2/3 больных
до развития ВКС возникают какие-либо продромальные симптомы:ухудшение
самочувствия, немотивированная слабость, изменение функциональных
показателей и т.д. Однако все эти симптомы не являются
специфическими,откуда следует, что необходимо учитывать и ФР.
Причем,правильный прогноз возможен при учете минимум трех факторов -
степени коронарной недостаточности, снижение сократительной способности
миокарда. нарушение ритма.
5. В отдельный фактор риска выделяют повышение уровня холестерина в
крови и ЛПНП. Многие исследователи (Вихтер А.Н., Матова Е.Е.) отмечают,
что когда уровень общего холестерина в плазме остается нормальным, то
важное прогностическое значение приобретает повышение b-липопротеидов.
В нашем случае повышение уровня b-липопротеидов наблюдалось в 85%
случаев. Считают, что у лиц с высоким уровнем холестерина в крови
множественные стенозы коронарных артерий встречаются чаще, чем при
невысоком уровне холестерина.
6. Для уменьшения летальности при ССЗ, необходимо своевременное
купирование болевого синдрома, т.к. он предшествует возникновению шока
при ИМ, сопровождается нарушением ритма сердца, развитием острой
сердечной недостаточности. Клинические признаки указанных осложнений,
особенно кардиогенного шока, по мере нарастания становятся более
выраженными. Проведенный нами анализ медикаментозного купирования
болевого синдрома навел на мысль, что необходимо более тщательно
подходить к этому вопросу: комбинировать наркотические анальгетики с
препаратами таких групп, которые будут потенцировать их эффект
(нейролептики, седативние,антигастаминные препараты), а для снижения
побочных эффектов применять атропин.
Например: фентанил + дроперидол
а) подавляет шоковую реакцию и значительно снижает ре-
акцию симпатико-адреналовой системы и гипофизо-надпочечниковой системы,
которые при болевом синдроме повышают риск фатальной аритмии, уменьшают
потребность в кислороде, не влияют токсически на паренхиматозные органы.
б) применение ГОМКа - удлиняет действие наркотических
анальгетиков , обладает активным снотворным и обезболивающим свойствами,
повышает устойчивость миокарда и головного мозга к гипоксии, не снижает
АД.
7. В настоящее время ведутся дебаты по поводу положительных или
отрицательных эффектов, оказываемых некоторыми группами препаратов на
лечение и профилактику ВКС. а) исследователи считают, что у больных с
пониженной функцией левого желудочка внутривенное введение
антиаритмических препаратов, оказывающих кардиодепрессивное действие,
чревато развитием электромеханической диссоциации, ведущей к остановке
кровообращения, а длительное применение антиаритмических препаратов у
больных , перенесших ИМ ведет к повышению частоты ВКС.(исследования
программы САSТ). В нашем случае антиаритмические препараты
использовались в 45% случаев.
ВКС
б) В 55% случаев из антагонистов Са применялся верапамил. Но он оказывает
отрицательное инотропное действие и может способствовать возникновению
сердечной
недостаточности у больных со сниженной сократительной функцией левого
желудочка. Однако эти препараты бывают эффективны при нарушении
диастолической функции левого желудочка, особенно у больных с
гипертрофической кардиомиопатией, как с обструкцией, так и без нее. в)
Кроме того было отмечено применение в больших дозах эуфиллина в острую
фазу, тогда как известно, что эуфиллин, обладая спазмолитическим
эффектом,ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде,
увеличивает выброс и минутный объем сердца. В связи с этим,применение
эуфиллина, особенно его внутривенное введение противопоказано при
резком снижении АД, пароксизмальной тахикардии,при экстрасистолии. Не
следует применять эуфиллин при сердечной недостаточности, особенно
связанной с ИМ. г) В настоящее время для лечения хронической сердечной
недостаточности наиболее оптимально применение препаратов в следующей
комбинации: диуретики + препараты АПФ, при этом значительно снижается
риск возникновения ВКС. При анализе 51 клинической истории болезни
было отмечено, что ни у одного больного препараты АПФ не
применялись,за их отсутствием в клинике.
8. Несмотря на то, что ЭхоКГ может дать врачу большой плюс в
диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, в 1ГКБ этот метод
исследования широко не используется (всего в 6 историях болезни из 51
проанализированной было ЭхоКГ исследование).
9. Несмотря на то, что в последнее время при кардиогенном шоке наиболее
показано применение допмина, в связи с меньшим влиянием на периферическое
сосудистое сопротивление, чем норадреналин, у больных 1ГКБ он применялся
лишь в 27,5% случаев. Кроме всего, допмин способен повышать почечный
кровоток и кровоток в других внутренних органах и обладает меньшим
хронотропным эффектом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, стационар является основным звеном в профилактике ВКС, задачи
которого сводятся к эффективному лечению больных опасными формами
ВКС. Врачи 1ГКБ стараются сделать все возможное для сохранения жизни
больным, но материально-техническая база клиники не позволяет
улучшить оказание медицинской помощи населению. Кроме того, до сих пор
остаются неясными причины, предопределяющие летальный исход, а также
методические подходы к выявлению лиц, у которых риск развития ВКС
высок.
_ 2СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Н.А.Мазур Москва,» Медицина», 1986 год
«Внезапная смерть больных ИБС».
2. А.М.Вихерт (СССР) Москва, «Медицина», 1982 год
Б.Лаун (США) «Внезапная смерть».
3. Ленинградский ИУВ «Внезапная кардиологическая
смерть», 1989 год
4. Е.И.Чазов Москва,»Медицина», 1982 год
«Руководство по кардиологии».
5. Новокузнецкий ИУВ
проф. Г.А.Гольдберг
к.м.н. Ф.Н.Чавдар
доценты Денисенко Б.А.
Силина Т.К.
Нисенбаум Н.С. «Реанимационные мероприятия при
остановке сердца с инфарктом
миокарда»,1985 год
6. В.П. Поляков
Б.Л. Мовшович
Г.Г.Савельева «Самара», 1994 год
« Кардиологическая практика».
7. Б.Г.Апанасенко
А.Н.Нагнибеда «Санкт-Петербург»,1994 год
«Руководство для врачей неотложной помощи».
8. Н.Б. Минкин изд. «Акация»,1994 год
«Болезни сердечно-сосудистой системы».
9. М.Вудли
А.Уэлан из серии «Зарубежные практические
руководства по медицине. Терапевтический
справочник Вашингтонского
университета», 1996год
10. Журнал «Клиническая медицина» 9-10, 1992 год В.Л. Дощин ст.
Внезапная аритмическая смерть».
11. Журнал «Клиническая медицина» 10 1991 год
Л.И.Ольбинская
Г.М.Голоколенова
Г.Д.Большакова
В.А.Кузнецов ст.»Морфофункциональное состояние сердца и
активность калликреин-кининовой системы у больных с хронической
сердечной недостаточностью при лечении препаратами каптоприла».
12. М.Д.Машковский Москва,»Медицина» 1996 год «Лекарственные
средства».
13. ТГМА,1997 год
проф. Малишевский М.В. Курс лекций по кардиологии. «Лечение хронической
сердечной недостаточности».
КЛИНИКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
Трепетание или фибрилляция желудочков в клинике проявляются внезапной
потерей сознания, иногда судорогами. В первые минуты цвет кожи бледно-
серый, но затем становится синюшным. Дыхание,а также тоны сердца и пульс
на крупных артериях отсутствует. Зрачки расширяются, но могут быть
суженными в связи с предшествующим заболеваниями глаз или мозга. Развитие
перечисленного симптомокомплекса связано с полной или почти полной
остановкой кровообращения, так как при трепетании сердца ударный выброс
резко снижается, а при фибрилляции становится равным нулю.
Диагноз устанавливают с помощью ЭКГ-исследования. Для трепетания
характерно наличие высоких, широких волн, почти одинаковой формы и
амплитуды,следующих с одинаковыми или почти одинаковыми интервалами (без
изолинии). Частота их достигает 250 и более в минуту. Элементы комплекса
QRS, сегмент ST и зубец Т не дифференцируются.
При фибрилляции желудочков на ЭКГ выявляются неодинаковой формы,
различной высоты и ширины волны с заостренными или закругленными
концами. Волны образуют хаотической формы кривую, расстояние между ними
весьма непостоянно.
Трепетание желудочков нередко переходит в мерцание.
Волны мерцание спустя несколько минут постепенно уменьшаются, в дальнейшем
регистрируются асистолия или остановка сердца.
ЛЕЧЕНИЕ ТРЕПЕТАНИЯ И МЕРЦАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Очень редко этот вид нарушения ритма купируется самостоятельно. Для
восстановления сердечной деятельности необходимо прибегнуть к
электрической дефибрилляции,эффективность которой зависит от
продолжительности периода дефибрилляции и от тяжести основного
заболевания. Вероятность успешной реанимации уменьшается спустя 3 минуты от
начала фибрилляции,а у больных острым ИМ - и того меньше. В связи с
этим не следует терять времени на ненужное диагностическое обследование.
Потеря сознания, отсутствие дыхания и пульса на сонных артериях служат
указанием на остановку сердца и требуют осуществления комплекса
мероприятий по оживлению.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Адекватное выполнение основных приемов реанимации.
2. Своевременное проведение дефибрилляции.
3. Своевременную установку и поддержание системы для внутривенной
инфузии.
4. Быстрое (не более 30 сек.) и своевременное (как можно раньше)
проведение интубации трахеи.
5. Доставка необходимого оборудования к месту реанимации.
6. Проведение лекарственной терапии в правильной последовательности и
точной дозировке.
Таблица
а ЖТ без пульса лечить как ФЖ
б После каждого разряда проверять пульс и ритм.Если ФЖ рецидивирует,
использовать разряд, который ранее дал эффект. в Введение адреналина
повторять каждые пять минут Интубация трахеи желательна и должна
проводиться одновременно с другими реанимационными мероприятиями в
возможно более ранние сроки. Однако если ИВЛ удается проводить без
интубации, на начальных этапах реанимации, важнее дефибрилляция и введение
адреналина. Некоторые врачи предпочитают повторное введение лидокаина
(0,5 мг струйно каждые 8 минут до общей дозы 8 мг/кг) . Введение
бикарбоната натрия обычно не рекомендуется, так как его эффективность
сомнительна. на данном этапе возможно его введение в дозе 1мэкв/кг. Если
решено прибегнуть к бикарбонату, можно вводить его каждые 10 мин. в
дозе,составляющей половину от начальной.
¦ + ¦ гиперемия + зуд
¦ ¦
умеренно ¦ ¦
положительный ¦ ++ ¦ гиперемия + зуд +
¦ ¦ волдырь
¦ ¦
резко ¦ ¦
положительный
¦ +++ ¦ гиперемия + зуд +
¦ ¦ волдырь, везикулы
---------------------+-----------+-----------------------
2. А п п л и к а ц и о н н а я п р о б а.
Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных
дерматитов.
Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья, предварительно
обработанную 700 спиртом, наносят марлечку, смоченную в растворе аллергена
и параллельно марлечку с растворителем. Оценивают через 30 минут.
Оценка кожной аппликационной пробы
---------------------T-----------T-----------------------
Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция кожи
реакции ¦обозначения¦
---------------------+-----------+-----------------------
¦ ¦
отрицательная ¦ - ¦ соответствует контролю
¦ ¦
слабоположительная ¦ + ¦ гиперемия
¦ ¦
положительная ¦ ++ ¦ гиперемия + волдырь
резко
положительная ¦ +++ ¦ гиперемия + волдырь +
везикулы
---------------------+-----------+-----------------------
С к а р и ф и к а ц и о н н ы е к о ж н ы е п р о б ы.
С их помощью выявляют причинно-значимый аллерген и степень
сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми неинфекционными аллергенами.
Одновременно можно поставить не более 10-15 проб, причем при высокой
сенсибилизации количество аллергена одного
наименования ограничено (4-5 серий д/п).
Техника постановки:
Кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70 спиртом, затем
наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тест
контрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными
скарификаторами проводят отдельно
через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием
между ними 2 мм.
У детей до пяти лет можно проводить по одной царапине. Царапины проводят
поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя
кровеносные сосуды. Через 10 минут осторожно промокают каждую каплю
отдельным ватным тампоном, еще через 10
минут оценивают пробы.
Обязательным условием является отрицательный результат с тест контрольной
жидкостью и положительный с гистамином.
Оценка скарификационной пробы
------------------T-------------T------------------------
Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция
реакции ¦ обозначения ¦ кожи
------------------+-------------+------------------------
отрицательный ¦ - ¦ соответствует контролю
¦ ¦
сомнительный ¦ +- ¦ гиперемия без волдыря
¦ ¦
слабоположительный¦ + ¦ волдырь до 2-3 мм +
¦ ¦ гиперемия
положительный ¦ ++ ¦ волдырь до 5 мм +
средней степени ¦ ¦ гиперемия
¦ ¦
резко ¦ +++ ¦ волдырь до 5-10 мм +
положительный ¦ ¦ гиперемия + псевдоподии
¦ ¦
очень резко ¦ ++++ ¦ волдырь более10 мм +
положительный ¦ ¦ псевдоподии + гиперемия
------------------+-------------+------------------------
При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать
возможность появлния л о ж н о п о л о ж и т е л ь н о й реакции на тест-
контрольную жидкость. Это бывает в тех случаях,когда имеется повышенная
чувствительность кожных покровов
к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на
компоненты , входящие в тест-контрольную жидкость (фнол).
Ложноположительные реакции на аллергены наблюдаются при нарушении
техники постановки кожного тестирования (глубоко) и повышенной
индивидуальной чувствительности кожных покровов на механическое
воздействие.
Л о ж н о о т р и ц а т е л ь н ы е реакции на гистамин возможны при
снижении индивидуальной чувствительности к гистамину, при проведении
кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональными
препаратами. Кроме того, подобный
результат можно получить при длительном хранении разведенного гистамина.
Ложноотрицательные пробы с аллергенами возможны:
1) при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа
(например, домашней пыли);
2) другом механизме аллергической реакции;
3) неправильном хранении аллергенов;
4) нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно);
5) проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или
тяжелого соматического заболевания;
6) приеме антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов,
бронхолитиков.
Т е с т у к о л о м (Prik-тест).
Этот тест проводится специальным иглодержателем, в который вставляется
игла. Он позволяет регулировать глубину укола, исключает раздавливание
капли при уколе. Оценка проводится так же, как и оценка скарификационных
проб.
В н у т р и к о ж н ы е п р о б ы.
Внутрикожные пробы ставятся главным образом с инфекционными алергенами
(бактериальными, грибковыми и другими), при которых скарификационная
реакция очень слабая.
С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда
аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а
анамнез четко положительный.
Техника постановки: кожа сгибательной поверхности предплечья или кожа на
спине обрабатывается 70 спиртом, затем туберкулиновым или инмулиновым
шприцем вводят 0,02 мл неинфекционного аллергена или 0,05-0,1 мл
инфекционного аллергена. В качестве
контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно
раствор гистамина.
Поскольку внутрикожное тестирование более чувствительно по сравнению со
скарификационным, то вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз
меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании.
Однако внутрикожная проба менее специфична и довольно часто дает
ложноположительные результаты; кроме того она может спровоцировать
нежелательные осложнения. Учитывая это количество аллергенов при
внутрикожном тетировании не должно превышать
4-5-ти.
Оценка внутрикожной пробы
------------------T-----------T---------------T----------
Результат ¦ Условные ¦Местная реакция¦Реакция
реакции ¦обозначения¦кожи через ¦замедлен-
¦ ¦20 минут ¦ ного типа
через 24-
48 часов
------------------+-----------+---------------+----------
отрицательный ¦ - ¦соответствует соответст-
контролю вует
¦контролю
¦ ¦ ¦
сомнительный ¦ +- ¦задержка расса-¦ слабая
гиперемия
¦ ¦сывания волдыря¦ без
инфильт-
рации
¦ ¦ ¦
слабоположительный¦ + ¦волдырь 4-8 мм ¦ гиперемия
и ин-
¦ ¦окруженный зо- ¦ фильтрат
диамет-
¦ ¦ной гиперемии ¦ ром 5-10
мм
¦ ¦ ¦
положительный ¦ ++ ¦волдырь 9-15мм
¦гиперемия,
инфиль-
средней степени ¦ ¦окруженный зо- ¦ трат
диаметром
¦ ¦ной гиперемии ¦ 11-15 мм
¦ ¦ ¦
резко ¦ +++ ¦волдырь 16-20мм¦
гиперемия,
инфиль-
положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат
диаметром
¦ ¦окруженный зо- ¦ 16-20 мм
¦ ¦ной гиперемии ¦
¦ ¦ ¦
очень резко ¦ ++++ ¦волдырь >20 мм ¦
гиперемия,
инфиль-
положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат
диаметром
¦ ¦лимфангитом и
¦ >20 мм
возможны
¦ ¦везикулами ¦ везикулы
------------------+-----------+---------------+----------
4.2.3 П р о в о к а ц и о н н ы е т е с т ы.
Провокационные тесты - это более достоверный метод диагностики,
позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в
случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования.
В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм
различают следующие провокационные тесты назальный, конъюнктивальный,
ингаляционный, подъязычный, оральный.
Противопоказания для их проведения такие же, как и при кожном тестировании.
Н а з а л ь н ы й т е с т.
Его проводят с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными
аллергенами для диагностики аллергических риносинуситов, трахеитов,
бронхитов, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.
И н г а л я ц и о н н ы й т е с т.
Основными показаниями для проведения ингаляционного теста являются:
выявление этиологически значимых аллергенов; оценка эффективности
медикаментозного лечения; выявление неспецифических факторов , вызывающих
бронхоспазм; определение
профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма).
Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными
аллергенами с 4-5-летнего возраста , при отрицательном результате
назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного
тестирования (бланк учета
ингаляционного теста см. прил. табл.4.1).
П о д ъ я з ы ч н а я п р о б а.
Этот тест используют для диагностики пищевой и лекарственной аллергии.
Аллерген наносится на слизистую под,язычной области. При пищевой аллергии
применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной - 1/8-
1/4 разовой дозы
растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в
подъязычной области гиперемии, отека, зуда, учащения пульса, высыпаний на
коже, чихания, кашля (бланк учета под,язычной пробы см. прил. табл. 4.2).
О р а л ь н ы й т е с т.
Этот тест используется для диагностики пищевой аллергии. В качестве
аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста
из питания исключают исследуемый продукт. Затем вводят этот продукт в
рацион питания, оценивая общее
состояние и состояние шокового органа.
Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового
органа в течение 1 часа (бланк оценки орального теста см. прил. табл. 4.3).
4.3 М е т о д ы д и а г н о с т и к и in vitro
В настоящее время довольно широко применяются лабораторные методы
диагностики аллергических заболеваний, т.к. они обладают рядом преимуществ.
В частности, можно отметить ряд из них:
1) возможность проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3
лет);
2) возможность проведения исследования в период обострения аллергического
заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации.
3) выявление поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести
тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки
обследования ограничены;
4) возможность иследования при измененной реактивности кожи
(ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном
тестировании);
5) безопасность для больного, т.к. не вызывает дополнительной
сенсибилизации.
6). обследование одновременно с большим количеством лекарственных
препаратов, другими химическими веществами..
В многочисленных руководствах и пособиях можно найти достаточно
подробное описание тестов диагностики in vitro.
Мы ограничимся лишь кратким перечнем этих методов: радиоаллергосорбентный
тест (РАСТ) для определения специфических IgE антител к различным
аллергенам в сыворотке крови; метод ПРИСТ для определения общего IgE; тест
Шелли (прямой, непрямой), тест
дегрануляции тучных клеток (тест Шварца), ИФА, реакция лейкоцитолиза, тест
повреждения нейтрофилов, РТМЛ, РБТЛ, Е-РОК с аллергенами и др.
Детальное описание современных методов аллергодиагностики in vitro дано
в руководстве В.Н.Федосеевой, Г.В.Порядина, Л.В.Ковальчука, А.Н.Чередеева,
В.Ю. Когана, 1993.
НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
5.1 П о л л и н о з П о л л и н о з - это аллергическое (атопическое ) заболевание, возникающее как реакция на пыльцу ветрогенных растений, клинически проявляющееся поражением слизистых оболочек глаз, носа, дыхательных путей. Это заболевание известно давно, раньше его называли "сенная лихорадка". Диагностика поллиноза нетрудна, но выявляемость ранних форм низкая из-за поздней обращаемости к иммунологу- аллергологу. Аллергенность пыльцы определяется следующими критериями: степенью ветроопыляемости растения и распространенностью его в данной местности; размерами пыльцы и ее способностью перемещаться под действием ветра на далекие расстояния; степенью снижения барьерных функций слизистых оболочек за счет загрязнения атмосферы промышленными выбросами, что более характерно для горожан. Больные, страдающие поллинозом, значительно лучше себя чувствуют в дождливую погоду и во второй половине дня. Это связано с наименьшей концентрацией пыльцы в воздухе в это время, тогда как, в первой половине дня, в жаркую ветреную погоду концентрация пыльцы в воздухе значительна, что ухудшает самочувствие больных. Наблюдая за пациентами различных климатогеографических зон, выяснили,что для каждой зоны характерны 3 волны поллинации растений: 1) весенняя, связанная с цветением деревьев; 2) весенне-летняя, связанная с цветением луговых трав и культурных злаков; 3) летне-осенняя, связанная с цветением сорняков. Время проявления определенной волны поллинации растений для каждой климатогеографической зоны различно. В центральной полосе России первый период начинается в апреле и заканчивается в мае. Он обусловлен цветением деревьев (береза, ольха, орешник и др.). Весенне-летний период начинается в конце мая и заканчивается в июне. Он связан с цветением злаковых трав (мятлик, тимофеевка, овсянница и др.), а также культурных злаков (рожь, пшеница, овес и др.). Летне-осенний - период цветения сорняков (полынь, лебеда, подорожник и др.); он начинается в августе - заканчивается в сентябре. В нашем регионе у больных поллинозом чаще всего регистрируется сенсибилизация к злаковым травам. Поллиноз встречается у больных разного возраста, однако следует отметить, что у детей до трех лет это крайне редкое заболевание. Описано несколько случаев поллиноза у детей первого года жизни (Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1986). В этом случае можно предположить, что пищевая аллергия к продуктам растительного происхождения вызывает более раннее формирование поллиноза. Механизм развития поллиноза в основном реагиновый. Возникновению поллиноза способствует наследственная предрасположенность к выработке Ig E в ответ на пыльцевые аллергены. Кроме того, отмечается снижение супрессорного эффекта иммунорегуляторных клеток, иммунных комплексов и реакций ГЗТ. Содержимое пыльцы способно вызвать также неспецифическую либерацию медиаторов из тучных клеток, индуцируя псевдоаллергическую реакцию, клиническим проявлением которой является пыльцевая интоксикация. На пыльцевых зернах порой находятся химические вещества, которые сами способны индуцировать истинные и псевдоаллергические реакции. На сегодняшний день единой классификации поллинозов нет. Одна из наиболее подробных представлена в работе Д.К.Новикова, Клиническая аллергология, 1991. К л и н и к а п о л л и н о з а Чаще всего встречаются следующин формы поллиноза: ринит, риноконъюнктивит, фаринготрахеит, бронхиальная астма. К редким клиническим вариантам поллиноза относят сезонную крапивницу, отек Квинке, атопический дерматит, аллергический вульвит, цистит, эпилепсию. Поллиноз чаще начинается с риноконъюнктивальных симптомов, которые возникают внезапно на фоне соматического благополучия и совпадают с цветением растений. Появляются зуд, жжение в области глаз, носа. Одновременно с зудом появляются светобоязнь, слезотечение, гиперемия и отечность склер и глаз, пароксизмальное чихание, сопровождающееся слизисто-водянистыми выделениями из носа и затруднением носового дыхания. Больные отмечают усиление симптоматики при выходе на улицу (особенно в жаркий, ветреный, летний день), при выезде в лес, поле, на дачу. В то же время они значительно лучше чувствуют себя в дождливую погоду и в закрытых помещениях. Все эти симптомы беспокоят пациентов в период цветения данного растения и исчезают так же внезапно, как и возникают. В первые годы заболевания некоторые больные указывают примерную дату начала и конца заболевания. С каждым годом, в случае отсутствия лечения, интенсивность и продолжительность симптомов поллиноза нарастает, сенсибилизация приобретает поливалентный перекрестный характер, периоды обочтрения удлинняются, а ремиссии сокращаются. Данные многочисленных наблюдений показывают, что аллергены пыльцы растений обладают перекрестнореагирующими антигенами, которые могут обусловить формирование полиаллергии. Поллиноз может сочетаться с пищевой, пылевой, эпидермальной, лекарственной и бактериальной аллергией. По данным А.Д. Адо (1976 и 1978) у больных, страдающих пыльцевой сенсибилизацией к деревьям (береза, орешник, ольха) отмечается непереносимость орехов и продуктов, в состав которых они входят. В.И. Пыцкий (1991) отмечает перекрестную реакцию антигенов злаковых трав с пшеничным и ржаным хлебом, пшеничной водкой. Кроме этого, автор рекомендует больным с аллергией к группе сорняков исключать из пищи халву, подсолнечное масло, семечки, дыни, арбузы. Известно, что всем больным, страдающим поллинозом, запрещается употреблять мед, т.к. он содержит до 10% пыльцы. Больные с аллергией к полыни могут реагировать на отвар ромашки, календулы, мать-и-мачехи; с аллергией к пыльце деревьев - на березовые почки, ольховые шишки. По нашим наблюдениям больные впервые обращаются к иммунологу-аллергологу чаще всего на 3-5-й годы от момента заболевания, когда сенсибилизация
приобретает поливалентный характер и проявляется не только в виде
риноконъюнктивального синдрома, но и трахеобронхита и даже бронхиальной
астмы.
Таблица 5.1 Дифференциальный диагноз ринитов
------------------T---------------T----------------T---------------------
Анамнез, клиника, ¦ Аллергический ¦ Аллергический ¦ Инфекционный
лабораторные ¦ ринит пыльце- ¦ ринит бытовой ¦ ринит
данные вой этиологии этиологии
------------------+---------------+----------------+---------------------
Наследственная ¦ ¦ ¦
предрасполо- + + -
женность
------------------+---------------+----------------+---------------------
Наличие ¦ + ¦ круглогодично ¦ чаще возникает на
сезонности ¦ ¦ ¦ фоне повышенной
¦ ¦ ¦ заболеваемости ОРВИ
------------------+---------------+----------------+---------------------
Ухудшение на улице¦ + ¦ - ¦ -
в сухую ветреную ¦ ¦ ¦
погоду ¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Улучшение в закры-¦ ¦ ¦ +
тых помещениях и ¦ + ¦ - ¦ -
в сырую, влажную ¦ ¦ ¦
погоду
------------------+---------------+----------------+---------------------
Сочетание с конъ- ¦ + ¦ - ¦ редко
юнктивитом ¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Наличие
лихорадки ¦ - ¦ - ¦ +
------------------+---------------+----------------+---------------------
Другие симптомы ¦ - ¦ - ¦ +
интоксикации ¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Характер ¦очень обильный,¦Умеренно-во- ¦вязкий, необильный,
назального ¦водянистый, с ¦дянстый, с повы-¦с повышенным содержа-
секрета ¦повышенным со- ¦шенным содержа- ¦нием нейтрофилов
¦держанием эо- ¦нием эозинофи- ¦
¦зинофилов и ¦лов и Ig E ¦
¦IgE ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Кожное тестирова- ¦ + ¦ + ¦ -
ние, провокацион- ¦с пыльцевыми ¦с бытовыми и ¦или же положительная
ные тесты ¦аллергенами ¦эпидермальными ¦с бактеральными
¦ ¦аллергенами ¦аллергенами
------------------+---------------+----------------+---------------------
Лабораторные тес- ¦ + ¦ + ¦ -
ты: РАСТ, ПРИСТ, ¦ с пыльцевыми ¦ с бытовыми и ¦
ИФА, тест Шелли, ¦ аллергенами ¦ эпидермальными ¦
РДТК и др. ¦ ¦ аллергенами ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Эффект лече- ¦ ¦ ¦
ния: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
- антигистаминны- ¦ + ¦ + ¦ -
ми препаратами ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
- стабилизаторами ¦ + ¦ + ¦ -
клеточных
мембран
¦ ¦ ¦
- антибактериаль- ¦ - ¦ - ¦ +
ными средствами ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Л е ч е н и е п о л л и н о з а.
В острый период заболевания необходима полная или частичная элиминация
аллергенов.
Полного исключения аллергенов можно добиться путем создания
искусственных условий в так называемых "безаллергенных" палатах.
С 1981 года такие палаты используются в институте иммунологии (г.
Москва) для лечения больных с тяжелыми формами сенсибилизации к пыльце
растений, когда специфическая иммунотерапия противопоказана.
Полная элиминация аллергена возможна и в случае переезда больного на
время цветения в другую климатогеографическую зону.
Добиться частичной элиминации аллергенов можно применяя следующие меры
предосторожности: в форточки вставлять фильтры, улавливающие пыльцу или
завешивать их влажной тканью; исключать прогулки в лесу и поле; по
возможности не выходить на улицу в первой половине дня, особенно в жаркую
ветреную погоду; носить защитные очки.
В острый период показана неспецифическая терапия, которая приносит
облегчение,но не предотвращает заболевания в следующем сезоне:
1. Антигистаминные препараты: их применяют внутрь, внутримышечно, в каплях,
мазях, используют эндоназальный электрофорез (0,5% р-р димедрола, 1% р-р
пипольфена, 2% р-р хлористого Са). Курс лечения длится 7-19 дней сосменой
препарата.
2. В случае неэффективности антигистаминных средств назначают
глюкокортикоидные препараты: глазные капли 1% р-ра дексаметазона,
гидрокортизоновую мазь, интраназальную и интратрахеальную ингаляцию
бекотида, беклометазона.
3. Сосудосуживающие препараты: 0,1% раствор адреналина, 3% раствор
эфедрина, 0,1% раствор нафтизина, 0,05% раствор санорина.
4. В комплексном лечении применяют также иглорефлексотерапию,
спелеотерапию, галотерапию.
Для профилактики обострений поллиноза широкое распространение получили мембраностабилизаторы тучных клеток (задитен, кетотифен, астафен, профилар, интал), менее эффективные в случае уже начавшегося обострения. Особенно интал, который легко вымывается при обильной ринорее, не контактируя со слизистой оболочкой. При назначении интала в период обострения необходимо предварительно закапать в полость носа сосудосуживающие капли. Обычно лечение им, как и другими стабилизаторами мембран тучных клеток, начинают за 1-2 недели до цветения. Интал используют в виде 2-4% раствора и закапывают в полость носа, глаза (2% оптикром), а также в виде инсуфляций, мазей. Рекомендуют также сочетание интала с димексидом, который уменьшает отек, является иммуномодулятором и кроме этого проводником интала через слизь и эпителий. Интал растворяют в 1-5% растворе димексида и ингалируют 2-3 раза в день(Новиков Д.К.,1991). При применении интала необходимо помнить,что он нестоек в растворах, поэтому его готовят ex tempore. Очень часто на фоне ингаляций интала через спинхаллер возникает чувство першения в носоглотке, поэтому после ингаляций желательно ополоснуть рот кипяченой водой, которую затем можно проглотить. Препараты-стабилизаторы мембран - выпускают в капсулах, таблетках по 1 мг, сиропе; назначают по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день -утром и вечером; детям: 0,025 мг/кг 2 раза в день. Курс лечения в среднем - 3 месяца. Минимальный курс лечения длится не менее 1,5 месяцев. Для лечения поллинозов применяют также вилозен (см.гл. иммунореабилитация). Довольно широкое распространение с целью профилактики поллиноза получил гистаглобулин, который представляет собой комплекс гистамина и гаммаглобулина. Гистаглобулин является антигеном, в ответ на введение которого вырабатываются антитела, связывающие гистамин. Противопоказаниями для его введения являются: беременность, менструальный период, кормление грудью ребенка, обострение аллергического или наслоение интеркуррентного заболевания. Лечение гистаглобулином начинают перед сезоном цветения. Препарат вводят подкожно с интервалом 3-4 дня, на курс требуется 10 инъекций. Схема лечения зависит от возраста больного. Детям до 5-ти лет гитсаглобулин рекомендуют вводить по следующей схеме: начальную дозу 0,1 мл увеличивают на 0,1 мл с каждым последующим введением до 1 мл. Детям старше 5-ти лет можно предложить следующую схему введения гистаглобулина: 0,1 мл, 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 1,0, 1,0, 1,5, 1,5 мл. Взрослым: начальная доза 0,5 мл, затем 1,0, 1,0, 1,2, 1,2, 1,5, 1,5, 2,0, 2,0, 2,0 мл. Если у пациента в анамнезе отмечается реакция на гаммаглобулин, то гистаглобулин не вводят. В таких случаях можно рекомендовать курс гистамина подкожно, начиная с дозы 0,001 мг, постепенно увеличивая ее до 0,1 мг. Неплохой эффект мы наблюдается при введении 1% р-ра гистамина методом электрофореза на область плеча 2 раза в неделю, особенно у детей с лабильной нервной системой, относящихся негативно к инъекциям. Сила тока и длительность процедуры зависит от возраста больного. В лечении используют также аллергоглобулин, гепарин, спленин. 5.1.1 С п е ц и ф и ч е с к а я и м м у н о т е р а п и я (С И Т) Этиотропным методом лечения поллиноза является СИТ, впервые примененный у больных с сенной лихорадкой Нуном и Фрименом в 1911 году. СИТ используется при невозможности полного прекращения контакта больного с причинно-значимым аллергеном. Подобная ситуация может возникнуть не только при поллинозе, но и при ряде других заболеваний, например при атопической бронхиальной астме, предастме, аллергическом рините и т.д. Противопоказания для специфической иммунотерапии аналогичны таковым при проведении кожного тестирования (см. главу 4). Методика проведения СИТ состоит во введении пациенту причинно-значимого аллергена, начиная с субпороговых доз, постепенно повышая его концентрацию. Механизм терпевтического действия СИТ до конца не изучен. В настоящее время установлено, что на фоне СИТ у пациентов происходят следующие иммунологические изменения: усиление синтеза блокирующих антител (IgG); модуляция IgE-ответа; индукция Т-супрессоров; активация полиморфноядерных лейкоцитов и усиление фагоцитоза; снижение чувствительности клеток-мишеней к аллергенам и медиаторам. После проведения 3-4 курсов специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами наступает стойкая клиническая ремиссия заболевания. При других методах лечения поллиноза такая стойкая ремиссия не наблюдается. Снижение эффективности СИТ может быть обусловлено рядом факторов, в частности: 1) возникновением осложнений основного заболевания при проведении СИТ; 2) обострением сопутствующих и наслоением интеркуррентных заболеваний; 3) отсутствием полного спектра лечебных аллергенов; 4) незаконченным курсом лечения; 5) увеличением интервала с момента начала заболевания и проведения СИТ. М е т о д ы с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н о т е р а п и и. На сегодняшний день существуют различные варианты СИТ, в зависимости от вида используемых аллергенов (водно-солевые, глицериновые, модифицированные аллергены, аллергоиды и т.д.); способов их введения (подкожный, оральный, эндоназальный, ингаляционный и т.д.); времени и длительности курса лечения (предсезонный, круглогодичный и внутрисезонный); скорости проведения СИТ (классичекий, ускоренный и др.). Наиболее часто применяется п р е д с е з о н н ы й м е т о д, который проводится до сезона цветения растений. В отличие от предсезонного метода к р у г л о г о д и ч н ы й м е т о д не прерывается перед сезоном цветения. При этом способе после достижения максимальной дозы аллергена ее вводят в последующем 1-2 раза в месяц. В период поллинации максимальную дозу аллергена снижают до 1/10 и вводят 1 раз в 10 дней. В н у т р и с е з о н н ы й м е т о д (метод "кожных квадратов" Бламуатье) проводят в случае позднего обращения больных, то есть в период появления симптоматики заболевания, отсутствие побочных реакций позволяет применять его у больных с высокой степенью чувствительности. К л а с с и ч е с к и й м е т о д используют при лечении больных в амбулаторных условиях. Лечение начинают в ноябре-декабре, проводят 2 раза в неделю и заканчивают за неделю до цветения. Длительность лечения 4-5 месяцев, повторный курс можно проводить через 6 месяцев.
У с к о р е н н ы й м е т о д разработан в институте иммунологии МЗ
РСФСР. В отличие от классического метода, его главное преимущество
заключается в существенном сокращении сроков лечения до 3-4 недель.
Одним из перспективных методов специфической иммунотерапии является
метод с использованием депонированных аллергенов. С этой целью пыльцевые
водно-солевые аллергены обрабатываются гелем гидрата окиси алюминия, что
обеспечивает медленное их поступление. Использование депонированных
аллергенов позволяет значительно сократить число ин,екций.
У больных с сенсибилизацией к пыльце амброзии применяется
пролонгированный аллерген - цинтанал. При введении этого препарата побочные
эффекты крайне редки, так как в нем отсутствуют балластные вещества.
Длительность курса лечения составляет 6-8 ин,екций.
Приоритетное значение имеют работы сотрудников института иммунологии
(Хаитов Р.М. и др.) по созданию искусственной аллерговакцины (аллерген,
адсорбированный на полимере). В эксперименте установлено, что введение
этого комплекса позволяет значительно снизить концентрацию специфических
IgЕ-антител, повысить образование блокирующих антител (IgG). Проведение
даже одного курса лечения аллерговакциной вызывает устойчивый иммунитет к
аллергену.
М е т о д и к а п р о в е д е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н
о т е р а п и и.
Перед началом курса лечения проводится кожная скарификационная проба для
выявления тех аллергенов, к которым имеется наибольшая сенсибилизация. Для
проведения СИТ выбирают не более 5 из причинно-значимых аллергенов. В
дальнейшем все эти аллергены смешивают, внося их в отдельный флакон до
об,ема 0,5 мл. Количество каждого из них может быть либо одинаковым, либо
различным в зависимости от степени сенсибилизации.
Следующим этапом является разведение аллергенов, которое проводится по
следующей схеме.
¦ 10-1 10-2 10-3 10-4
¦ (1:10) (1:100) (1:1000) (1:10000)
¦ ------------¬ ------------¬ ----------¬
¦ ¦ + ¦ 0.5мл ¦ + ¦ 0.5мл ¦ +¦ 0.5мл ¦ ¦
L--- ¦ ¦ 10-1 ¦ ¦ 10-2 ¦ ¦ 10-3 ¦ ¦
¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦
L----- L------ L------ L------
Схема 5.1 Разведение аллергенов
Примечание: в пробирку NI вносят 0,5 мл смеси аллергенов + 4,5 мл
разводящей жидкости.
Минимальная доза аллергена для первого введения определяется а л л е р г
о м е т р и ч е с к и м т и т р о в а н и е м. Суть титрования заключается
во внутрикожном введении аллергенов в максимальных разведениях (не более
трех). Реакцию оценивают через 30 минут. Лечение начинают с того разведения
аллергена, на которое был получен первый положительный результат.
Таблица 5.1
Схема классического метода СИТ (приводим пример лечения, начиная с
разведения аллергена 10-13).
------------T----------T---------T----------¬
¦Разведения ¦Доза аллер¦Кратность¦ Способ ¦
¦аллергена ¦гена ¦введения ¦ введения ¦
¦ ¦ (мл) ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.1 ¦ 2 раза ¦подкожно в¦
¦ 10-13 ¦ 0.2 ¦ в ¦верхнюю ¦
¦ ¦ 0.4 ¦ неделю ¦часть ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦
¦ ¦ ¦ ¦меняя руки¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦ 10-12 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦ 10-11 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ 10-10 ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.4 ¦ ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦
¦ И так до разведения 10-2 ¦
¦ ¦
+-----------T----------T---------T----------+
¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.4 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦ 10-2 ¦ 0.5 ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.6 ¦ неделю ¦ ¦
¦ ¦ 0.7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.9 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦ 10-1 ¦ 0.3 и ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ т.д. до ¦ неделю ¦ ¦
¦ ¦ 1.0 ¦ ¦ ¦
L-----------+----------+---------+-----------
При наличии в регионе стационара иммуноаллергологического профиля
целесообразно использовать ускоренный метод СИТ. Эффективность лечения
достаточно высока, особенно если оно проводится накануне сезона цветения.
Таблица 5.2 Схема ускоренного метода СИТ ------------T----------T---------T----------¬ ¦Разведения ¦Доза аллер¦Кратность¦ Способ ¦ ¦аллергена ¦гена ¦введения ¦ введения ¦ ¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦три раза ¦подкожно в¦ ¦ 10-13 ¦ 0.2 ¦в сутки ¦верхнюю ¦ ¦ ¦ 0.4 ¦ ¦часть ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦меняя руки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ И так до разведений 10-2 ¦ ¦ и 10-1 ¦ +-----------T----------T---------T----------+ ¦ ¦ 0.1 ¦В зависи-¦ ¦ ¦ ¦ 0.2 ¦мости от ¦ ¦ ¦ ¦ 0.3 ¦индивиду-¦ ¦ ¦ ¦ 0.4 ¦альной ¦ ¦ ¦ 10-2 ¦ 0.5 ¦чувстви- ¦ --/-- ¦ ¦ ¦ 0.6 ¦тельности¦ ¦ ¦ 10-1 ¦ 0.7 ¦пациента ¦ ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦по 2 или ¦ ¦ ¦ ¦ 0.9 ¦1 иньек- ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0 ¦ции в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день ¦ ¦ L-----------+----------+---------+----------- При проведении специфической иммунотерапии возможны м е с т н ы е и о б щ и е (с и с т е м н ы е) р е а к ц и и. К местным реакциям относятся гиперемия и папула в месте введения аллергена. Гиперемия размером до 15 мм не является противопоказанием для продолжения специфической иммунотерапии. Появление папулы размером более 5 мм требует увеличения интервала между введениями аллергена или назначения антигистаминных средств. Общие реакции развиваются у 4-6% больных в виде ринита, кон,юнктивита, обструкции дыхательных путей, генерализованной крапивницы, отека Квинке, обострения дерматита, миалгий, кардиалгий и т.д. В редких случаях возможен анафилактический шок. При наличии побочных реакций эффективность СИТ снижается. Чтобы избежать общих реакций необходимо строго подходить к подбору больных для лечения, адекватно оценивать проявления местных реакций кожи и слизистых. Кроме того, рекомендуется регулярно контролировать содержание эозинофилов в периферической крови (не реже 1 раза в 10 дней). В том случае, если количество эозинофилов превысит 15%, лечение прерывают и назначают курс антигистаминных препаратов на 5-7 дней. Необходимо помнить,что на фоне специфической иммунотерапии возможны обострения хронических очагов инфекции и заболеваний, ранее протекавших в латентной форме. Поэтому, наряду с периодической оценкой анализа крови, необходимо оценивать анализ мочи, биохимические данные и т.д. 5.2 П и щ е в а я а л л е р г и я. Пищевая аллергия (ПА) - это аллергическая реакция на пищевые продукты, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Она развивается в первые три года жизни и занимает основное место среди всех аллергических болезней у детей. пищевая аллергия сохраняется и в последующие годы жизни. Аллергенами могут быть любые пищевые продукты, но наиболее сильно выражена аллергенность у белков, полисахаридов, глико- и липопротеидов. Одни и те же продукты у разных пациентов могут вызывать истинную аллергию и псевдоаллергию. По мнению одних авторов у детей на первом месте по развитию пищевой аллергии стоит коровье молоко, на втором - куриные яйца, на третьем - рыба, на четвертом - цитрусовые, на пятом - мука и горох, затем овощи, мясо, шоколад, орехи (Скрипкин Ю.С., 1974). Другие авторы выделяют 2 группы облигатных аллергенов. К первой группе относят: цитрусовые, шоколад, кофе, какао, мед, клубнику, землянику, малину, грецкие орехи, рыбу, икру, яйца, курицу. Ко второй группе - продукты повседневного спроса: коровье молоко, сахар, яблоки, морковь, картофель, изделия из пшеничной муки, гречу (Потемкина А.М. и др., 1988г). При выявлении сенсибилизации к коровьему молоку его заменяют на козье или соевое; при отсутствии грибковой сенсибилизации - на кефир, простоквашу или кисломолочные смеси. Необходимо исключить из питания все продукты, содержащие коровье молоко даже в небольшом количестве: сосиски, колбасы, ветчину и т.д. Кроме этого необходимо помнить, что могут наблюдаться перекрестные реакции на шерсть коровы, на телятину. Очень часто встречается непереносимость молока за счет антибиотиков, применяемых при лечении животных, витамина С, добавленного в молоко во время пастеризации. Пациентам, у которых непереносимость коровьего молока связана с термолабильными фракциями, рекомендуют применять его в кипяченом виде. При аллергии к молоку противопоказан лактоглобулин, в состав которого входят глобулины молозива коров. Довольно часто вызывают аллергию куриные яйца, а также продукты, в состав которых они входят: колбаса, майонез, выпечка, мороженое, конфеты, белые вина и шампанское (белок яйца вводят для осветления) и т.д. Возможна перекрестная реакция на мясо курицы, перо подушки. В случае аллергии к куриным яйцам, их можно заменить на перепелиные. Рыба - это аллерген, который способен вызывать аллергическую реакцию организма не только при приеме внутрь, но и при ее обработке. В последнем случае могут появиться симптомы контактного дерматита. Эти же могут возникнуть и при применении косметических теней, помад, изготовленных на рыбьей чешуе. При варке рыбы аллергенные фракции невсегда разрушаются, поэтому вдыхание паров может вызвать приступ бронхиальной астмы. Замечено, что чаще вызывает аллергию морская рыба, особенно благородные сорта и бульоны из нее. Речная рыба значительно реже вызывает пищевую аллергию. Очень часто можно наблюдать перекрестную аллергическую реакцию на
крабов, раков, икру и даже дафнии - корм для рыб в виде приступа
бронхиальной астмы.
Аллергия к мясу встречается реже. В основном, имеют место перекрестные
реакции, например:
- на мясо курицы, другой птицы и куриные яйца;
- на телятину, говядину и коровье молоко;
- на конину и лошадиную сыворотку.
Аллергическая реакция на колбасы связана в основном с пищевыми
добавками.
Необходимо помнить, что при наличии пищевой аллергии на мясо,
обязательно исключаются и мясные бульоны.
Аллергия к растительным продуктам очень часто сопровождается
перекрестной реакцией на пыльцу этих растений.
Учитывая выше изложенное овощи и фрукты, обладающие перекрестными
антигенными свойствами с пыльцой растений, необходимо употреблять в пищу
только после предварительной кулинарной обработки: в запеченном, отварном
или тушеном виде.
Следует отметить, что наибольшей аллергенностью обладают ярко окрашенные
плоды, наименьшей - зеленые яблоки, сливы, крыжовник, черника, голубика,
брусника, кабачки, репа, брюква, капуста, петрушка,укроп.
Ф а к т о р ы, с п о с о б с т в у ю щ и е р а з в и т и ю п и щ е в о й
а л л е р г и и.
Огромную роль в развитии пищевой аллергии играет наследственная
предрасположенность, "аллергический диатез", то есть конституциональные
особенности, склонность к продуцированию IgE - основного носителя
аллергических антител-реагинов. Установлено, что у детей с отягощенным
анамнезом в первые годы жизни риск развития пищевой аллергии в 10 раз
больше, чем у сверстников, не имеющих в семье аллергических заболеваний
(Соколова Т.С. и др., 1977 г.).
Сенсибилизация организма возможна даже во внутриутробном периоде, при
неумеренном употреблении беременной женщиной одних и тех же продуктов. У
детей, находящихся на естественном вскармливании, сенсибилизация возможна
через материнское молоко, если мать злоупотребляет облигатными аллергенами
или же ее питание однообразно.
В то же время, для ребенка с пищевой аллергией естественное
вскармливание - наиболее рациональное питание и необходимо лишь
откорригировать диету матери.
К основным факторам, способствующим раннему развитию пищевой аллергии,
относятся ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание,
несвоевременное введение соков, получение их в избыточном количестве,
перекорм ребенка.
Заболевания желудочно-кишечного тракта также способствуют развитию
пищевой аллергии. Прежде всего воспалительные заболевания, глистные инвазии
и дисбактериоз. Немаловажную роль в возникновении пищевой аллергии играют
повторные курсы антибактериальной терапии, применяемые перорально.
5.2.1 К л и н и ч е с к и е ф о р м ы п и щ е в о й а л л е р г и и.
Клинические проявления пищевой аллергии очень разнообразны, что
затрудняет ее классификацию (Потемкина А.М., 1990; Новиков Д.К., 1991).
Чаще всего поражается кожа и слизистые. В этом случае у больных имеют
место крапивница, отек Квинке, экзема, нейродермит, строфулюс и т.д..
Нередко при пищевой аллергии страдают органы желудочно-кишечный тракт,
что проявляется стоматитами катаральными и язвенными, гингивитами,
глосситами, эзофагитами, гастритами, поражением печени, желчевыводящих
путей, поджелудочной железы, толстого и тонкого кишечника. Симптомы
аллергического и неаллергического поражения органов органов желудочно-
кишечного тракта нередко тесно переплетаются между собой, что затрудняет их
диагностику.
Дыхательная система также является шоковым органом при пищевой аллергии.
Нередко мы сталкиваемся с этой проблемой и в детском возрасте, когда у
ребенка наблюдаются аллергические риниты, трахеиты, ларингиты, бронхиты.
Указанные выше заболевания, по мнению некоторых авторов, формируют понятие
"респираторный аллергоз".
В некоторых случаях у больных при пищевая аллергия встречается предастма
и бронхиальная астма. При этом зачастую отмечается комбинированная,
поливалентная сенсибилизация, например: пищевая и бытовая, пищевая и
пыльцевая, реже - бактериальная.
В литературе описаны случаи поражения центральной нервной системы,
которые проявляются мигренеподобными болями, тошнотой, иногда рвотой, после
приема определенного продукта. Встречаются реакции в виде энцефалита,
судорожного синдрома. Все эти проявления быстро исчезают после элиминации
антигена.
Описана также возможность поражения миокарда, почек, суставов, органов
зрения (кон,юнктивит, блефарит) на фоне пищевой аллергии. В тяжелых случаях
при пищевой аллергии могут наблюдаться генерализованные токсикодермии,
тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, анафилактический
шок.
Для острой пищевой аллергии характерно внезапное начало после приема
пищевого аллергена, появление общих аллергических реакций (лихорадки,
слабости, озноба, кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма,
мигрени, полиартралгий и т.д.).
В тех случаях, когда пищевой аллерген поступает повседневно, клинические
появления протекают в стертой форме, при этом трудно установить их природу.
5.2.2 П с е в д о а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и. Д и ф ф е р е н
ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Псевдоаллергические реакции (ПАР) возникают при высвобождении
медиаторов, в том числе гистамина, в результате прямого действия
гистаминолибераторов на тучные клетки. В качестве гистаминолибераторов
могут выступать пищевые продукты (клубника, кислая капуста и др.),
различные пищевые добавки (красители, консерванты и др.).
Клинические проявления пищевой аллергии и псевдоаллергических реакций
схожи. Тем не менее, существуют некоторые диагностические критерии, которые
представлены в следующей таблице:
Таблица 5.3
Дифференциальная диагностика пищевой аллергии
и псевдоаллергических реакций.
----------------------T---------------------T------------------
Анамнез, клиника, ла- ¦ Пищевая аллергия ¦ Псевдоаллергическая
бораторные данные реакция
----------------------+---------------------+------------------
Наследственная ¦ имеется ¦ отсутствует
предрасположенность ¦ ¦
Первые проявления ¦ чаще в грудном ¦ как правило
(возраст) ¦ возрасте ¦ после первого года
жизни
¦ ¦
Эквиваленты ¦ присутствуют ¦ не обязательны
аллергии в ¦ ¦ анамнезе
¦ ¦
¦ ¦
Характер течения ¦ упорно-рецидивирую- ¦ обострения редки,
заболевания ¦ щий, с короткими пе ¦ремиссии длительны
¦ риодами ремиссии ¦
¦ ¦
Клинические проявления¦ да ¦ да
на фоне приема опреде-¦ ¦
ленного продукта ¦ ¦
¦ ¦
Постоянная реакция ¦ ¦
на прием этого ¦ да ¦ нет
продукта ¦ ¦
¦ ¦
Зависимость от коли- ¦ нет ¦ да
чества принятого
продукта ¦ ¦
¦ ¦
Период сенсибилизации ¦ имеет место ¦ клиническая симп-
¦ ¦ томатика может
¦ ¦ возникнуть на пер-
вое введение про-
дукта
Наличие повышенной ¦ ¦
чувствительности к ¦ характерно ¦ нет
продуктам сходным по ¦ ¦
антигенной структуре ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Эффективность ¦ особенно эффективна ¦ неэффективна
элиминации ¦ при моноаллергии ¦
Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правило нет
¦ ¦
Кожные пробы ¦ положительные ¦ отрицательные
с пищевыми аллергенами
¦ ¦
Уровень сывороточного ¦ чаще повышен ¦ нормальный Ig E
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Снижение Т-супрессоров¦ имеет место ¦ отсутствует
¦ ¦
----------------------+---------------------+------------------
П и щ е в а я а л л е р г и я и э н з и м о п а т и и.
Учитывая важность этой патологии для детского возраста, мы приводим ряд
дифференциально-диагностических признаков. Прежде всего следует отметить,
что общим для них является превалирование диспептического синдрома в
клинике, наличие эффекта элиминации и появление первых признаков
заболевания в раннем возрасте на фоне приема определенного продукта.
Таблица 5.4
Дифференциальный диагноз пищевой аллергии и энзимопатий
-----------------------------T-------------------T----------------
Анамнез, клиника, лаборатор- ¦ Пищевая аллергия ¦ Энзимопатия
ные данные
-----------------------------+-------------------+----------------
1. Наследственная предраспо- ¦ имеется ¦ отсутствует
ложенность к аллергии
¦ ¦
2.Период сенсибилизации ¦ имеет ¦ клиническая
¦ место ¦ симптоматика
¦ ¦ возникает на
¦ ¦ первое введе-
¦ ¦ ние продукта
¦ ¦
3.Количество непереносимых ¦ обычно несколько ¦ конкретно один
продуктов ¦ ¦
¦ ¦
4.Наличие фона (заболевания ¦ характерно ¦ не прослежи-
органов ЖКТ или погрешности ¦ ¦ вается
вскармливания) ¦ ¦
¦ ¦
5.Изменение массы тела ¦ нехарактерны, чаще¦ быстрое исто-
¦ масса тела увели- ¦ щение
¦ чена ¦
¦ ¦
6.Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правило нет
¦ ¦
¦ ¦
7.Копрограмма ¦ эозинофилы, ¦ стеаторея с
¦ кристаллы Шар- ¦ преобладанием
¦ ко-Лейдена ¦ нейтрального
¦ жира, жирных
кислот и т.д.
8.Биохимический анализ кро- ¦ диспротеинемия ¦гипопротеинемия
ви ¦ ¦
¦ ¦
9 .Кожные пробы и другие ¦ положительны ¦ отрицательны
тесты in vivo с данным ¦ ¦
аллергеном ¦ ¦
¦ ¦
10.Лабораторное обследова- ¦ положительны ¦отрицательны
ние: РАСТ, ПРИСТ, ИФА, РДТК, ¦ ¦
РБТЛ, тест Шелли и др. ¦ ¦
. ¦ ¦
-----------------------------+-------------------+----------------
5.2.3 Д и а г н о с т и к а п и щ е в о й а л л е р г и и.
Диагностика пищевой аллергии складывается из сбора аллергологического
анамнеза, об,ективного обследования пациента и данных специальных методов
исследования.
Специальные методы исследования in vivo: ведение пищевого дневника,
элиминационные и провокационные оральные тесты, кожные скарификационные
пробы, внутрикожные пробы, при необходимости провокационные лейкопенический
и тромбоцитопенический тесты.
Помимо этого можно использовать различные методы исследования in vitro:
1. Определение общего IgE - неспецифического (метод ПРИСТ, ИФА).
2. Определение аллергенспецифических IgE антител - реагинов (метод РАСТ).
Правильное ведение пищевого дневника помогает выявить причинно-значимый
аллерген.
Таблица 5.5
Схема пищевого дневника
---------T---------T--------------------------------------------
Дата и ча¦Продукты ¦ Клинические проявления
сы приема¦и их +-------------T--------------T---------------
пищи ¦объем ¦ Кожа ¦ Дыхательная ¦Пищеварительная
¦ ¦ ¦ система ¦система
¦ +------T------+-------T------+-------T-------
¦ ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90
¦ ¦минут ¦минут ¦ минут ¦минут ¦ минут ¦минут
---------+---------+------+------+-------+------+-------+-------
При выраженном кожном или респираторном синдроме предварительно, перед
заполнением пищевого дневника, пациенту рекомендуют на 2-3 дня исключить
подозреваемый продукт (моноаллергия), а затем его вводят, наблюдая реакцию
шокового органа. Если же у пациента в анамнезе есть указания на
поливалентную аллергию ему рекомендуют гипоаллергенную диету или даже
голод на 1-2 суток (взрослым) с лечебно-диагностическими целями, затем
вводят продукты менее аллергенные: кефир, овощное пюре (капуста, кабачки,
вымоченный картофель), отварная говядина, свинина, перловая или рисовая
каша на воде и так далее. При этом наблюдают за кожей, желудочно-кишечным
трактом, органами респираторной системы.
В случае появления первых признаков пищевой аллергии желательно этот
продукт удалить (рвота или очистительная клизма,можно и то и другое).
В этот день больше не вводят новые продукты, а принимают уже испытанные
по пищевому дневнику. Во время подбора диеты ни в коем случае нельзя
использовать антиаллергические препараты, которые могут сглаживать
клинические проявления.
Нежелательно применять одновременно 2-3 продукта, необходимо выдерживать
между их приемом двухчасовую паузу.
5.2.4 Л е ч е н и е п и щ е в о й а л л е р г и и.
Лечение пищевой аллергии должно носить комплексный характер с
использованием специфических и неспецифических методов.
К методам специфической терапии относят элиминацию причинно-значимого
аллергена, если он четко установлен, специфическую иммунотерапию.
В тех случаях, когда аллерген неизвестен, в острый период рекомендуют
гипоаллергенную диету, с исключением пряностей, специй, сдоб, экстрактивных
веществ, алкоголя, облигатных аллергенов первой группы.
В литературе описно много элиминационных диет: безмолочная, беззлаковая,
диета с исключением яиц, и т.д.
Подбор диеты осуществляется строго индивидуально, с учетом возраста
пациента, состояния желудочно-кишечного тракта, степени выраженности
клинических проявлений.
Срок исключения причинно-значимых аллергенов из пищи, по данным разных
авторов, от 1,5 месяцев до 2 лет. При необходимости длительного исключения
продукта из пищевого рациона его заменяют на другие , которые по своей
калорийности близки к причинно-значимому аллергену. Особенно это касается
детей первого года жизни, страдающих гипотрофией (Ревякина В.А., Боровин
Т.Э.,1988).
При генерализованных формах пищевой аллергии(анафилактический шок)
желателен голод на 6-8 часов и более, затем очень щадящая гипоаллергенная
диета. В дальнейшем больному рекомендуется пожизненное исключение данного
продукта и продуктов, имеющих сходную антигенную структуру.
Специфическая иммунотерапия при пищевой аллергии менее эффективна, чем
при других видах аллергии, кроме того она возможна не во всех случаях, так
как порой очень трудно полностью исключить из пищи не только данный
продукт, но и все другие , содержащие его хотя бы в минимальном количестве.
Те авторы, которые применяют этот метод, отмечают положительный эффект
преимущественно в случаях моновалентной аллергии у детей.
Рекомендуется следующая схема СИТ у детей при пищевой аллергии к молоку,
пшеничной муке, глюкозе (Потемкина А.М. и др.,1982):
Натощак или спустя 2-3 часа после еды закапывают под язык 1 каплю
раствора аллергена, доза которого предварительно подобрана
аллергометрическим титрованием в смеси с 2% раствором папаверина (0,95 мл
папаверина + 10 мл аллергена).
2-й день - 2 капли,
3-й день - 6 капель,
4-й день - 10 капель,
5-й день - 15 капель,
6-й день - 20 капель. Затем по такой же схеме закапывают более высокие концентрации аллергена. После окончания курса лечения продукт вводят в половинной дозе от нормы для данного возраста в течение трех дней. Если появляется аллергическая реакция продукт отменяют и через месяц курс лечения повторяют. Следует отметить, что существующие на сегодняшний день различные методы специфической иммунотерапии при пищевой аллергии, требует правильного определения начальной концентрации аллергена. Неспецифическое лечение больных пищевой аллергией включает медикаментозную терапию, физиолечение и фитотерапию. Медикаментозная терапия назначается в зависимости от остроты заболевания и характера клинических проявлений. В острый период применяют антигистаминные препараты внутрь и парентерально, адсорбенты, глюкокортикоиды внутримышечно и внутривенно, 0,1% раствор адреналина, 30% раствор тиосульфата натрия и 10% раствор CaCl2 внутривенно, инфузионную терапию с внутривенным введением гемодеза, реополиглюкина, физраствора, мочегонные средства. При лечении пищевой аллергии широкое применение получили стабилизаторы клеточных мембран - кетотифен, астафен, задитен, профилар, интал. Их можно использовать как в острый период, так и для профилактики рецидивов пищевой аллергии. Необходимо помнить, что кетотифен в сиропе при пищевой аллергии не используется. Интал, учитывая его плохую всасываемость через слизистую кишечника и необходимость применения в больших дозах, назначается реже, чем другие стабилизаторы. Более подробные сведения о них см. в разделе атопический дерматит. В случае затяжных проявлений пищевой аллергии рекомендуется сочетание антигистаминных, антисеротониновых и антибрадикининовых препаратов. Учитывая то, что при пищевой аллергии очень часто страдает функция надпочечников, для ее стимуляции рекомендуется применение глицирама, этимизола, индуктотермии, ультразвука или УФО на область надпочечников и т.д. (см. раздел атопический дерматит). В случае выявления у больных пищевой аллергией сопутствующей патологии в комплекс лечения необходимо вводить соответствующие препараты. Так, у больных с пищевой аллергией на фоне гиперацидного гастрита рекомендуют сочетание Н1-блокаторов (антимедиаторных средств) и Н2-блокаторов (циметидин). В случае выявления глистной инвазии дегельминтизация должна проводиться высокоэффективными препаратами декарисом, вермоксом, пирантелом, комбантрином и другими. При наличии лямблий можно провести следующий курс лечения: - З дня аллохол + но-шпа; - с 4-го дня присоединить фуразолидон на 7 дней; - с 11-го дня отменить аллохол, но-шпу, фуразолидон, заменив их на трихопол в течение 7 дней. С первого дня лечения необходимо проводить тюбажи 1-2 раза в неделю. Очень часто при пищевой аллергии выявляется дисбактериоз, лечение которого должно проводиться строго индивидуально, в зависимости от данных бактериологического исследования. Для восстановления микрофлоры кишечника рекомендуют бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, бактисубтил, эрцефурил, нормазе, хилак-форте (более подробные сведения о дисбактериозах см. в разделе атопический днрматит). При сочетании пищевой аллергии и спастического колита рекомендуют диету с исключением продуктов питания, содержащих грубую клетчатку. Предпочтение отдают овощам и фруктам в протертом, паровом и отварном виде. Одновременно рекомендуют принимать натощак вазелиновое или оливковое масло, проводить короткие курсы лечения спазмолитиками (но-шпа, платифилин с папаверином). При гипомоторных колитах в пищевой рацион больных, страдающих пищевой аллергией, включают продукты питания, обогащенные грубой клетчаткой (салаты из свежей капусты, огурцов, черный хлеб), кроме этого рекомендуют "зигзаги" температуры пищи (первое блюдо горячее, второе - холодное). В случае дискинезии желчевыводящих путей, которая довольно часто сопутствует пищевой аллергии назначают препараты, улучшающие сократительную способность желчного пузыря и обладающие желчегонным эффектом: аллохол, холензим, фламин, холагогум, берберин и т.д.). Параллельно рекомендуют проведение тюбажей с минеральной водой, 10-20% раствором ксилита или сорбита 1-2 раза в неделю при отсутствии деформации желчного пузыря. Назначение ферментных препаратов при пищевой аллергии основывается на результатах копрологического исследования: энтеритный синдром (в кале непереваренный крахмал, жирные кислоты, мыла, иодофильная флора) требует назначения панзинорма-форте, мезима-форте; синдром недостаточности желчеобразования (в кале большое количество нейтрального жира, нейтральных жирных кислот) - фестала, холесекретиков, дигестала. При лечении пищевой аллергии применяется витаминотерапия. Предпочтение следует отдавать витаминам А, Е, В5, В6, В15. Витамины С и В1 нужно применять с осторожностью. При лечении эмоционально лабильных пациентов желательно сочетание антигистаминных средств с пирроксаном, который усиливает эффект первых, обладает седативным действием, уменьшает зуд. Кроме этого таким больным желательно назначать пустырник, валериану и другие седативные средства, иглорефлексотерапию, воротник по Щербаку, а в случае необходимости лечение у психотерапевта. Из физиопроцедур при пищевой аллергии получили широкое распространение следующие: 1. Субэритемные дозы УФО на область кожных покровов, затем общее УФО от 10 до 15 процедур. 2. Электрофорез с гистамином на область плеча и предплечья. 3. Переменное магнитное поле или ультразвук сегментарно на воротниковую и поясничную зоны или очаги аллергического воспаления на коже. 4. Ультразвук на область селезенки, желчного пузыря. 5. Интраназальный электрофорез и т.д. В период ремиссии с целью профилактики рецидивов пищевой аллергии применяют курсы гистаглобулина, гистамина (подробнее об этих препаратах см. в разделе поллиноз).. Наличие у больных с пищевой аллергией хронических очагов инфекции, дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, повторное наслоение вторичной инфекции служит основанием для включения в комплексную терапию иммуномодулирующих средств: тималина, тактивина и других. 5.3 К р а п и в н и ц а и о т е к К в и н к е. Крапивница - одна из самых частых нозологических форм и составляет не
менее 15-22% аллергических болезней.
Это заболевание получило свое название вследствие сходства с высыпаниями,
появляющимися на коже при ожоге крапивой.
Крапивница часто сочетается с отеком Квинке, который был впервые описан в
1882 году H.Quinche. Причиной этих заболеваний могут быть любые аллергены
инфекционной и неинфекционной природы. Ведущим механизмом в их развитии
является реагиновый тип реакции, наряду с которым немаловажная роль
принадлежит цитотоксическому и иммунокомплексному типам; четвертый тип
аллергической реакции - ГЗТ играет важную роль в патогенезе хронической
крапивницы.
К л а с с и ф и к а ц и я к р а п и в н и ц ы.
Общепризнанной классификации крапивницы нет. Наиболее полная классификация
из существующих на сегодняшний день, представлена Д.К.Новиковым (1991) в
следующей редакции:
По форме:
I. Аллергическая форма:
1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная и медикаментозная, химическая,
бытовая, эпидермальная, пыльцевая, инсектная.
2. Инфекционная (инфекционно-зависимая и инфекционно-аллергическая):
бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.
3. Аутоаллергическая (аутоиммунная).
II. Псевдоаллергическая форма:
1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная, инсектная, химическая и др.
2. Инфекционная: бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.
3. Физическая: холодовая, тепловая, механическая, лучевая, аквагенная.
4. Холинергическая.
5. Эндогенная: метаболическая, иммунодефицитная (дефицит С1 ингибитора),
дисгормональная (предменструальная и др.), психогенная.
III. Смешанная: пигментная крапивница, системный мастоцитоз, крапивница при
системных заболеваниях (злокачественные новообразования, лейкозы).
По течению:
1. Острое (3-4 дня).
2. Подострое прогрессирующее (до 5-6 недель).
3. Хроническое рецидивирующее (более 5-6 недель).
По тяжести:
- легкая;
- средней тяжести;
- тяжелая.
По локализации:
- очаговая;
- генерализованная.
К л и н и к а к р а п и в н и ц ы.
Заболевание начинается остро, с зуда кожи, гиперемии, волдырей,
сопровождается симптомами интоксикации: головной болью, лихорадкой, болями
в суставах и т.д.
Зуд кожи обусловлен раздражением нервных окончаний медиаторами
аллергической реакции. Кроме этого они повышают проницаемость сосудов
кожных покровов, в результате чего возникает гиперемия, затем волдырь
розово-красного цвета, округлых, овальных или неправильных очертаний.
Размеры волдырей варьируют от нескольких миллиметров до нескольких
сантиметров (гигантская крапивница). Постепенно за счет сдавления сосудов
кожи волдырь приобретает бледную окраску. При значительной экссудации
жидкости возможна отслойка эпидермиса в центре волдыря и образование
пузырька. Высыпания могут локализоваться на отдельных участках кожи или
распространяться по всем кожным покровам.
При хронической рецидивирующей крапивнице элементы сыпи разнообразны:
наряду с уртикарными элементами возникают папулезные. Они сопровождаются
сильным зудом, расчесами, которые инфицируются, в результате чего могут
появляться гнойничковые элементы. Этот вид крапивницы носит порой упорный
характер, продолжается годами с различными по продолжительности периодами
ремиссии.
Крапивница довольно часто сопровождается отеком Квинке, поражая более
глубокие слои дермы, подкожную клетчатку и даже, порой мышцы, не затрагивая
эпидермиса. Обычно он возникает в местах расположения рыхлой соединительной
ткани (губы, веки, мошонка), слизистая гортани, рта, языка и др. Очень
быстро возникает бледный плотный отек, который не сопровождается зудом. При
надавливании на него ямки не остается. Он сохраняется несколько дней и
бесследно исчезает.
Наиболее опасным местом локализации отека является гортань. По данным
В.И. Пыцкого (1991) он встречается в 25% случаев. При его появлении
возникает беспокойство, осиплость голоса, "лающий" кашель, затрудненное,
шумное дыхание с одышкой инспираторно-экспираторного характера, цианоз
кожных покровов лица. Если отек распространяется на бронхиальное дерево,
возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.
При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта
возникает абдоминальный синдром, который напоминает клиническую картину
острого живота.
При локализации отека на лице возможна реакция мозговых оболочек с
появлением менингеальных симптомов: резкой головной боли, ригидности
затылочных мышц, рвоты.
Диагноз крапивницы и отека Квинке основан на ярких клинических
проявлениях заболевания и дополнительных методах обследования in vivo и in
vitro.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Крапивницу аллергической природы, в первую очередь, приходится
дифференцировать от псевдоаллергической, которая встречается довольно часто
.
Таблица 5.6
Дифференциальный диагноз аллергической и псевдоаллергической форм
крапивниц.
---------- -T--------------------------T------------------------
Анамнез, ¦ ¦
клиника, ¦ Аллергическая ¦ Псевдоаллергическая
лаборатор- форма форма
ные данные
---------- -+--------------------------+------------------------
Наследствен ¦ имеется ¦ отсутствует
ная предрас ¦ ¦
положенность¦ ¦
¦ ¦
Первые прояв¦ с детского возраста ¦ чаще у взрослых
ления (воз- ¦ ¦
раст) ¦ ¦
¦ ¦
Эквиваленты ¦ характерны ¦ нехарактерны
аллергии ¦ ¦
в анамнезе ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Характер ¦ везикула ¦ стрии, везикулы и
высыпания ¦ ¦ стрии
(основной ¦ ¦
элемент) ¦ ¦
¦ ¦
Течение ¦острое, подострое, обостре¦ чаще хроническое,
заболевания ¦ние на фоне контакта с ал-¦ непрерывно реци-
¦лергеном, часто длительные¦ вирующее
¦ремиссии ¦
¦ ¦
Период сен- ¦ есть ¦ нет
сибилизации ¦ ¦
¦ ¦
Зависимость ¦ не зависит ¦ зависит
от дозы ал- ¦ ¦
лергена ¦ ¦
¦ ¦
Эффект от ¦ ¦
применения ¦ ¦
антигиста- ¦ выражен ¦ не выражен
минных препа¦ ¦
ратов ¦ ¦
Эффект эли- ¦ имеется ¦ чаще всего отсутствует
минации ¦ ¦
¦ ¦
Диагности- ¦ положительные ¦ отрицательные
ческие кож- ¦ ¦
ные пробы
Эозинофилия ¦ характерна ¦ нет
перифериче- ¦ ¦
ской крови ¦ ¦
¦ ¦
-----------+--------------------------+------------------------
Острую крапивницу с геморрагическим компонентом необходимо
дифференцировать от пигментной крапивницы (мастоцитоза).
Для мастоцитоза характерен симптом Унна: при механическом раздражении
элемента сыпи появляется эритема и волдырь за счет активного выброса
тучными клетками гистамина; при аллергической крапивнице этот симптом
отсутствует.
Крапивницу необходимо отличать от геморрагического васкулита, при
котором сыпь, в основном, локализуется на разгибательных поверхностях
вокруг суставов.
Если крапивница сопровождается уртикарной сыпью на ладонях и подошвах,
то следует проводить дифференциальную диагностику со вторичным сифилисом.
Основными отличительными признаками являются отсутствие зуда,
симметричность высыпания и положительная реакция Вассермана.
При диагностике отека Квинке на фоне крапивницы обычно не возникает
проблем. Чаще бывают трудности в диагностике локальных отеков без
крапивницы. При этом обязательно надо исключать наследственный
ангионевротический отек.
Таблица 5.7
Дифференциальный диагноз аллергического и ангионевротического отеков
-------------T----------------------T------------------------
Анамнез, кли-¦ Аллергический отек ¦ Наследственный ангио-
ника, лабора-¦ ¦ невротический отек
торные данные
-------------+----------------------+------------------------
Наследствен- ¦ имеется ¦ отсутствует
ная предрас- ¦ ¦
положенность ¦ ¦
к гиперпро-
дукции IgE
Наследствен- ¦ отсутствует ¦ имеется, передается
ный дефект ¦ по аутосомно-доминантному
ингибитора ¦ ¦ типу (в семье кто-то
первого ком- ¦ ¦ из поколения в поколение
понента комп-¦ ¦ страдает отеками)
лимента (СI-
ингибитора
¦ ¦
Первые ¦ в любом возрасте, ча-¦ с рождения
проявления ¦ ще после года ¦
(возраст) ¦ ¦
¦ ¦
Возникновение¦ при контакте с аллер-¦ при неспецифических
отека ¦ геном ¦ воздействиях (стрессы,
¦ ¦ операции, микротравмы
¦ ¦ и т.д.)
Скорость раз-¦ очень быстро, от ¦ более медленно, в течение
вития ¦ нескольких минут до ¦ нескольких часов
одного часа
Характер ¦ размеры различные, ¦ очень бледный, плот-
отека ¦ цвет от белого до ¦ ный, захватывает
¦ синюшного ¦ большие площади
¦ ¦
Наличие ¦ чаще имеется ¦ отсутствует
крапивницы ¦ ¦
¦ ¦
Эозинофи- ¦ есть ¦ нет
лия в пери- ¦ ¦
ферической ¦ ¦
крови ¦ ¦
Эффект от при имеется отсутствует
менения анти-
гистаминных
препаратов и
гормонов
¦ ¦
Кожные пробы¦ положительны ¦ отрицательны
¦ ¦
-------------+----------------------+------------------------
У больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, эндокринными
расстройствами (гипофункция щитовидной железы), почечными заболеваниями
часто наблюдается отечность лица, которую необходимо дифференцировать от
аллергических отеков. Пастозность лица у этих больных чаще бывает по утрам,
после сна, носит постоянный характер, при этом сопровождается другими
симптомами, характерными для данных заболеваний. Например, гипофункция
щитовидной железы ведет к бледному отеку век и губ.
Л е ч е н и е.
Лечение крапивницы должно быть комплексным и зависеть от этиологии,
тяжести и остроты процесса.Следует помнить, что крапивница - это синдром,
успех лечения которого зависит от правильности диагностики и лечения
основной патологии , на фоне которой она протекает (пищевая, лекарственная
аллергия и т.д.) . Более подробные сведения даны нами при рассмотрении
соответствующей патологии.
Если не удается выявить и элиминировать причинно-значимый аллерген, то
крапивница приобретает хроническое рецидивирующее течение, а лечение ее
затрудняется. Тогда, в первую очередь, назначают строгую гипоаллергенную
диету. Эффективна комбинация антигистаминных препаратов (Н1 и Н2) со сменой
препаратов, с антисеротониновыми (перитол) и холинолитиками атропинового
ряда (метацин, спазмолитин, белласпон, беллатаминал).
Неплохой результат дает и проведение пробной дегельминтизации
(левамизол, комбантрин, перитол).
При хронической рецидивирующей крапивнице всегда страдает ЦНС, поэтому
больные нуждаются в седативной терапии (седуксен, реланиум, хвойно-
валериановые ванны, воротник по Щербаку), иглорефлексотерапии.
Из физиопроцедур некоторые авторы рекомендуют ультразвук по
Л.И.Богдановичу - паравертебрально вдоль позвоночника, 3 раза в неделю
сроком до 12 сеансов.
Учитывая то, что при хронической крапивнице могут страдать надпочечники,
можно рекомендовать индуктотермию на их область, а также препараты,
стимулирующие их функцию: глицирам, этимизол, салицилат натрия, пирроксан,
бутироксан.
Иногда при лечении хронической рецидивирующей крапивницы рекомендуют
вводить иммунодепрессанты (делагил, меркаптопурин, циклофосфан). Курс
лечения делагилом можно начать с внутримышечного введения по 5 мл 5%
раствора в течение 2-х недель, затем назначатеся пероральное применение по
0,25мл ежедневно сроком до 2 месяцев. При лечении им необходимо
контролировать общие анализы крови, мочи, следить за функцией печени
(возможна, лейкопения, поражение почек, печени). Делагил не назначают в
комплексе с салицилатами и гормональной терапией, так как эта комбинация
порой ведет к усилению поражения кожных покровов.
При преобладании калликреин-кининовых механизмов в развитии хронической
крапивницы необходимы ингибиторы протеаз (контрикал 30 000-40 000 ЕД в 300
мл физиологического раствора внутривенно капельно, эпсилон-аминокапроновая
кислота).
При хронической крапивнице пищевой природы в период ремиссии можно
рекомендовать курс гистаглобулина.
При лечении крапивницы, вызванной лекарственными препаратами,
необходимо, в первую очередь, исключить дальнейшее применение лекарства-
аллергена и препаратов, близких к нему по химическому строению. Например,
при лекарственной аллергии к сульфаниламидам и препаратам, содержащим серу,
не назначают тиосульфат натрия из-за возможных перекрестных реакций.
Одновременно необходимо помнить, что соблюдение гипоаллергической диеты
играет немалую роль в лечении лекарственной крапивницы. В острый период
крапивницы желателен голод на 2-3 дня с постепенным введением
гипоаллергенных продуктов.
Медикаментозное лечение крапивницы лекарственной этиологии должно
проводиться с особой осторожностью. Довольно часто у пациентов на фоне
лечения антигистаминными препаратами возникает аллергическая реакция на
них. В таких случаях препаратами выбора являются глюкокортикоиды.
Дополнительно рекомендуется обильное питье (желательно просто кипяченая
вода) и очистительные клизмы (не применять солевые слабительные). Спустя 3-
4 дня, при стихании острого процесса, можно рекомендовать следующую
терапию: антигистаминные средства со сменой препарата через 5-7 дней,
стабилизаторы мембран тучных клеток и т.д.
Перед назначением лечения желательно провести специальное
аллергологическое обследование in vitro с препаратами, которые планируют
использовать.
Нередко крапивница встречается при холодовой аллергии. Этот вид
крапивницы с трудом поддается лечению. Одним из наиболее эффективных
методов борьбы с ней на сегодняшний день является аутосеротерапия. С этой
целью у пациента в период ремиссии берут кровь из вены после охлаждения
кистей рук под струей холодной воды. Полученную стерильно сыворотку вводят
внутрикожно в 2-5 точек одновременно, начиная с дозы 0,05 мл и доводя ее до
0,2 мл в каждую точку. Всего на курс вводят 4,5-5 мл сыворотки в течение 14-
20 дней. Иногда на введение сыворотки отмечается побочная реакция в виде
гиперемии, которая возникает через 15-20 минут. Она не требует отмены
лечения, но схема введения сыворотки должна стать более щадящей, а доза
быть уменьшена. При лечении детей можно применять разведенную сыворотку.
Лечение отека Квинке во многом идентично лечению острой крапивницы.
Однако при отеке гортани больные нуждаются в срочной госпитализации,
проведении интенсивной терапии: кортикостероиды внутривенно, дегидратация
(лазикс, маннит). Если отек гортани угрожает асфиксией, то требуется
трахеостомия.
5.4 А т о п и ч е с к и й д е р м а т и т.
Среди всех аллергических заболеваний поражение кожных покровов занимает
значительное место и наиболее характерно для детского возраста. Атопический
дерматит формируется у детей с первых месяцев жизни. Одной из причин его
возникновения является наследственная предрасположенность к аллергическим
заболеваниям.
Порой сенсибилизация к различным аллергенам происходит в период
внутриутробного развития при нерациональном питании матери.
Раннее искусственное вскармливание, перекармливание также ведут к
развитию атопического дерматита. Особенно опасен возраст от 3 до 6 месяцев.
В это время в рацион детей вводятся прикормы, разнообразные соки, делаются
первые профилактические прививки, что ведет к иммунологической перестройке
организма, его сенсибилизации.
Другими факторами, способствующими развитию атопического дерматита у
детей раннего возраста, являются: медикаментозная нагрузка, заболевания
желудочно-кишечного тракта ( кишечные инфекции, на фоне которых формируются
дисбактериозы, паразитарные инфекции), функциональные нарушения ЦНС и
вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического тонуса,
проявлением которого является белый дермографизм, похолодание конечностей.
Факторами, способствующими прогрессированию атопического дерматита в
старшем и зрелом возрасте, кроме перечисленных выше, являются выраженные
воспалительные нарушения дистального отдела кишечника в виде
проктосигмоидитов, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы,
дискинезии, гепатохолециститы, эндокринные нарушения.
Большую роль в развитии атопического дерматита у детей старшего возраста
и взрослых играют пищевые и бытовые аллергены, кроме того отрицательно
влияют на его течение профессиональные вредности и стрессовые ситуации. Все
это необходимо учитывать при диагностике и лечении атопического дерматита у
пациентов разных возрастных групп
К л и н и ч е с к и е ф о р м ы а т о п и ч е с к о г о д е р м а т и т
а.
Единой классификации форм атопического дерматита в литературе нет.
Многие авторы, в зависимости от возраста больных выделяют несколько форм
атопического дерматита:
1. Истинная экзема , проявляющаяся в возрасте от 2-3 месяцев до 2-3 лет.
2. Себорейная экзема (некоторые авторы выделяют ее как самостоятельную
нозологическую форму).
3. Нейродермит, который развивается чаще всего с 3 летнего возраста.
4. Строфулюс или пруригинозный дерматит.
Кроме того по распространенности процесса выделяют локализованную и
распространенную (генерализованную) формы атопического дерматита; по
степени тяжести - легкую, средней тяжести и тяжелую форму течения; по фазам
клинического течения - обострение, стойкую ремиссию, непрерывно-
рецидивирующее течение; по наличию осложнений: неосложненная или
осложненная форма заболевания.
И с т и н н а я э к з е м а.
Заболевание начинается с покраснения кожи, появления мелких пузырьков,
которые быстро лопаются, образуя "экзематозные колодцы", впоследствии
корочки. Очаги поражения появляются на лбу, шее, в околоушной области,
волосистой части головы, верхней части туловища, разгибательной поверхности
конечностей, ягодицах.
Как правило, при истинной экземе не поражается носогубный треугольник,
ладони и подошвы. Все эти высыпания сопровождаются интенсивным зудом,
особенно ночью; кожные покровы в очагах поражения горячие на ощупь, с
блестящей поверхностью.
Пораженная кожа легко инфицируется, в результате чего образуются
гнойные очаги, что утяжеляет течение заболевания.
Непораженные кожные покровы имеют удовлетворительный тургор, эластичны;
волосы и ногтевые пластинки не страдают.
Морфология первичных высыпаний в этом периоде довольно разнообразна:
очаги эритематозно-отечные, эритематозно- сквамозные, папуло-везикулы,
трещины, мокнутие, вплоть до "молочных корок".
С е б о р е й н а я э к з е м а.
Себорейная экзема - один из этапов развития атопического дерматита . Она
возникает в раннем возрасте, поражает в основном волосистую часть головы,
надбровные дуги, околоушные области. Ее течение носит упорный характер.
Кожные высыпания сопровождаются зудом, имеют четкую связь с приемом
аллергена.
Н е й р о д е р м и т.
Это заболевание, которое характерно для детей более старшего возраста и
взрослых. Нейродермит может возникнуть при трансформации истинной и
себорейной экзем и кроме того самостоятельно.
При трансформации истинной экземы в нейродермит происходит постепенная
эволюция экзематозного синдрома в лихеноидный.
Основными клиническими признаками нейродермита являются лихинификация,
депигментация или гиперпигментация, инфильтрация, интенсивный зуд
пораженных участков кожи. Этими участками чаще всего бывают локтевые сгибы,
внутренняя поверхность предплечий, лучезапястных суставов, шеи, подколенных
ямок.
В результате постоянного расчесывания кожные покровы становятся более
сухими, плотными, теряют свою эластичность, появляется усиление кожного
рисунка, особенно на ладонях ("атопические ладони"), подошвах ("атопические
подошвы").
Некоторые авторы при нейродермите выделяют линию Дени (складки по краю
нижних век, поперечные складки между губой и носом, при сопутствующем аллергическом рините). При обострении заболевания на пораженных участках кожи на фоне гиперемии и лихинификации появляются папулезная сыпь, расчесы, ссадины, кровянистые корочки. Элементы везикуляции и "экзкматозные колодцы" отсутствуют. Таким образом, для нейродермита не характерен полиморфизм высыпаний, не наблюдается длительное мокнутие. Эти симптомы возникают только при обострении заболевания. Наиболее частыми осложнениями нейродермита являются пиодермии, фолликулиты, абсцессы, микробная экзема, герпетиформная экзема, возникающая после контакта с человеком больным герпесом или ветряной оспой. Чаще всего эти осложнения возникают на фоне иммунной недостаточности и тяжелой гастроэнтерологической патологии. П р у р и г о п о д о б н а я ф о р м а (с т р о ф у л ю с). В зависимости от характера первичного морфологического элемента различаюи папулезный, папуло-везикулезный и булллезный строфулюс. Наиболее часто у детей встречается папулезная форма, при которой на коже лица, туловища, конечностей появляются рассеянные папулы, иногда довольно крупные, стойкие, плотные, напоминающие укусы насекомых, но в отличие от них отсутствует место укуса. Высыпания сопровождаются довольно интенсивным зудом, регионарной лимфоаденопатией. В результате постоянного расчесывания образуются экскориации, эрозии, которые покрываются геморрагическими корочками. Все формы атопического дерматита имеют сезонный характер: в летние месяцы наблюдается улучшение, в зимне-осенние - ухудшение. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Атопический дерматит необходимо дифференцировать от контактным дерматита, который возникает лишь на участках тела, контактирующих с аллергеном, и исчезает после ликвидации контакта. Кроме того при контактном дерматите отсутствует белый дермографизм, который характерен для атопического дерматита. У ребенка в возрасте до 6 месяцев атопический дерматит необходимо дифференцировать с везикулопустулезом, перианальным дерматитом, пеленочным дерматитом, импетиго. Одним из главных диагностических признаков атопического дерматита является зуд. Довольно часто приходится дифференцировать атопический дерматит с микробной экземой, которая может проявляться в любом возрасте. Микробная экзема обычно возникает вторично, на фоне хронического очага инфекции, ей несвойственна этапность заболевания, отсутствуют лихеноидные папулы. Клинически она проявляется в виде резко ограниченных отечно-эритематозых, инфильтрированных бляшек, центральная часть которых усеяна узелково- везикулярными элементами, покрыта серозно-гнойными корочками и окаймлена отслоившимся эпидермисом. Для микробной экземы характерен периферический рост очага и пустулезные элементы на здоровой коже. Себорейную экзему необходимо отличать от себорейного дерматита, который бывает в любом возрасте и обусловлен нарушением функции сальных желез. При себорейном дерматите отсутствует зуд, нет связи с приемом аллергена, не характерны вегето-сосудистые нарушения (белый дермографизм). О с о б е н н о с т и д и а г н о с т и к и а т о п и ч е с к о г о д е р м а т и т а. Учитывая то, что причиной возникновения атопического дерматита в детском возрасте являются пищевые аллергены, алгоритм диагностики его такой же как и при пищевой аллергии. При диагностике заболевания у детей старшего возраста и взрослых надо помнить о возможной бытовой сенсибилизации. Диагностика атопического дерматита зависит от стадии заболевания. При обострении дерматита проводят специальные аллергологические исследования in vitro, в стадии ремиссии - in vivo. Л е ч е н и е. Проблема лечения атопического дерматита на сегодняшний день не может считаться окончательно решенной, ввиду сложности механизма возникновения и развития этого заболевания. Предложены разнообразные схемы лечения, но подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным. Основные терапевтические методы лечения атопического дерматита: элиминация аллергена, по возможности проведение СИТ; медикаментозное лечение, в том числе иммунотерапия; физиолечение; климатотерапия; фитотерапия. 1. Элиминация аллергена и проведение СИТ. Принципы элиминации аллергена и диетотерапии изложены нами в главе "Пищевая аллергия". 2.Медикаментозное лечение атопического дерматита складывается из местного и общего. Характер м е с т н о г о лечения зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии заболевания. При наличии отека, гиперемии, мокнутия можно рекомендовать компрессы, примочки с вяжущими средствами, антисептиками (отвар коры дуба, череды, корня лопуха, листьев подорожника; раствор фурацилина 1:5 000, жидкость Бурова и т.д.). Примочки можно делать несколько раз в день по 30 минут. Для компресса используется марля (8-10 слоев), смоченная одним из растворов, сверху накладывается компрессная бумага, все это плотно прибинтовывается. Необходимо помнить, что компресс должен быть снят еще влажным. В стадии подсыхания, образования корок, можно рекомендовать, например, следующие мази: 1) vit A oleosae 10,0 ung. Zinci Lanolini аna 45,0. 2) ACD (ф.3) 10,0 ung. Zinci 30,0. Используют эти мази для компрессов, которые накладывают на 12 часов. После отпадения корочек применяют травяную примочку. Хорошим противовоспалительным, противозудным эффектом обладает мазь следующего состава: Succi Plantaginis - 15,0 ml T-rae Valerianae, T-rae Convallariae, T-rae Calendulae ana 4,0 ml
Dimedroli,
Acidi borici ana 1,5
Dimexidi 100%-1,5
Naphthalani 5,0
Pastae Zinci salicylici 60,0
Ее наносят на очаг поражения под повязку на ночь.
При лечении взрослых широко используются гормональные мази: флуцинар,
синалар, белосалик и другие, хотя длительное их применение может вызвать
осложнения. В детской практике гормональные мази применяют крайне редко и
очень коротким курсом.
О б щ е е м е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е атопического
дерматита складывается из применения препаратов антимедиаторного действия,
стабилизаторов мембран тучных клеток, гормонотерапии, витаминотерапии,
иммуномодуляторов и др. Выбор препаратов зависит от периода заболевания
(обострение, ремиссия), степени тяжести, возраста больного. Основу лечения
в период ремиссии составляют гистаглобулин, аллергоглобулин, гистамин и
другие препараты. В комплекс терапии обязательно входят препараты для
лечения сопутствующей патологии.
Остановимся на краткой характеристике антигистаминных препаратов, Н1-
блокаторов. Они подразделяются на 6 групп:
1. Этилендиамины (супрастин, дигестин).
Супрастин дает перекрестные аллергические реакции с эуфиллином. Он обладает
умеренным антигистаминным, седативным эффектом и слабым холинолитическим
действием.
2. Этаноламины (димедрол).
Он оказывает сильный антигистаминный и седативный эффект, слабое
холинолитическое и спазмолитическое действие.В детской практике его
применение ограничено.
3. Алкиламины (авил,фенистил, диметинден).
Они обладают антигистаминным, антисеротониновым и антикининовым действием;
оказывают действие (около 24 часов).
4. Производные фенотиазина (пипольфен, терален, этизин).
По действию напоминают аминазин, обладают сильным антигистаминным,
седативным действие; снижают артериальное давление, поэтому не применяются
при острых аллергических реакциях.
5. Производные пиперазина (циннаризин, стугерон).
Обладают слабым антигистаминным и более выраженным холинолитическим
действием. Чаще применяются для лечения пожилых людей.
6. Препараты различного происхождения: диазолин, тавегил, фенкарол,
бикарфен, перитол, перновин, кларитин и другие. Из указанных выше
препаратов наиболее выраженным антисеротониновым действием обладают перитол
и бикарфен.
Особенности назначения антигистаминных препаратов:
- лечение должно проводиться короткими курсами со сменой препарата через 5-
7 дней;
- желательно комбинировать препараты с антигистаминным и антисеротониновым
действием;
- при высокой степени сенсибилизации и генерализованном кожном синдроме
рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение этих препаратов.
Снижению частоты обострений атопического дерматита и достижению
устойчивой ремиссии заболевания способствует применение
мембраностабилизаторов, тормозящих секрецию медиаторов аллергического
воспаления. Они стимулируют образование блокирующих IgG-антител, поэтому
некоторые автрры рекомендуют применять их параллельно специфической
иммунотерапии. Они оказывают центральное седативное действие, усиливают
действие снотворных. Учитывая тот факт, что мембраностабилизаторы способны
вызвать тромбоцитопению, их не следует назначать параллельно с
антидиабетическими и сульфаниламидными препаратами.
Из указанной группы препаратами выбора для лечения атопического
дерматита являются кетотифен, задитен, астафен, профилар, налькром. Их
назначают внутрь, взрослым по 0,001 2 раза в сутки утром и вечером во время
еды; детям из расчета 0,025 мг/кг. Длительность курса лечения составляет от
1,5 до 3 месяцев (по данным некоторых авторов до 6 месяцев). Повторный
курс лечения можно проводить через 6 месяцев. Применение
мембраностабилизаторов в сиропе не рекомендуется.
В процессе лечения необходимо проводить исследование периферической
крови с подсчетом тромбоцитов.
В комплекс медикаментозной терапии рекомендуется включать
энтеросорбенты: активированный уголь, энтеродез, полифепан, смекту. Их
применяют длительными курсами, до еды. Дозы препаратов зависят от возраста
больного и тяжести течения заболевания.
Клинический опыт показал, что больные, страдающие атопическим
дерматитом, нуждаются в длительных курсах витаминотерапии, в частности,
витаминов А, В5, В15, Е. Их назначают в среднетерапевтических дозах.
Витамин В6 при нейродермите рекомендуют использовать в дозах, превышающих
средневозрастные нормы (например, для детей старшего возраста из расчета
60мг/кг в сутки в течение 1-3 месяцев).
У больных, страдающих атопическим дерматитом, медиаторы аллергических
реакций, раздражают нервные окончания кожных покровов, вызывая зуд. Это
приводит к нарушению сна больного, поэтому в комплексную терапию желательно
включать седативные препараты (седуксен, реланиум, тазепам и т.д.).
Противозудным эффектом обладают также препараты серы. В частности, широко
используется 30% раствор тиосульфата натрия для внутривенного введения и
10% - для перорального применения.
Кроме этого, уменьшающими зуд препаратами, являются терален, сонопакс,
мепробамат.
Если имеется сопутствующая психоневрологическая патология
(гипертензионно-гидроцефальный синдром, невроз навязчивых состояний,
вегетососудистая дистония, неврастения, остаточные явления внутриутробной
гипоксии, родовой травмы), необходимо обязательно проводить их лечение.
Наиболее часто при атопическом дерматите выявляется ряд сопутствующих
заболеваний желудочно-кишечного тракта: дискинезия желчевыводящих путей,
колиты, лямблиоз, гельминтозы. Более подробные сведения о лечении этих
заболеваний см. в главе "Пищевая аллергия".
Однако особого внимания заслуживает лечение дисбактериоза. Так, при
дисбактериозах, причиной которых является условно патогенная флора
(стафилококк, кишечная гемолитическая палочка, протей) проводят курсы
лечения бактериофагами, затем биоантагонистами (колибактерином, бифеколом,
бифидум- или лактобактерином, бактисубтилом и другими).
В комплекс лечения дисбактериозов, вызванных условно патогенной флорой, желательно включать нормазе, эрцефурил, хилак-форте. Нормазе применяют 10-15 мл 2-3 раза в день, курс лечения не менее 3 недель с повторением его через 2-3 месяца. При сочетанном поражении биллиарной системы разовая доза может быть увеличена до 30-60 мл. Хилак-форте назначают взрослым в начале лечения по 40-60 капель 3 раза в день перед или во время еды в небольшом количестве жидкости (не в молоке); детям до 3 лет по 15-30 капель, старше 3 лет - по 20-40 капель 3 раза в день. После исчезновения выраженных клинических симптомов дозу можно сократить вдвое. При дисбактериозе, вызванном Candida Albicans рекомендуют курсы нистатина до 1,5-2 млн в день в течение 10-14 дней; леворина по 1 табл. 2-4 раза в сутки в течение 12 дней; нитамицина (пимафуцина) по 1 табл. 4 раза в сутки в течение 7 дней. Пимафуцин выпускают в виде таблеток орального (0,1 г), вагинального (0,25 г) применения, раствора и крема. Его можно рекомендовать для применения беременным и новорожденным. На фоне лечения дисбактериоза противогрибковыми антибиотиками в рацион питания желательно ввести чеснок 2 раза в день (до еды утром и вечером) в течение 7-10 дней и витамины группы В (В5, В6). Для улучшения процессов пищеварения и коррекции ферментной недостаточности следует проводить длительные курсы ферментотерапии. С этой целью используются фестал, дигестал, мезим-форте, оразу, панзинорм и другие. В тяжелых случаях при генерализованных формах атопического дерматита рекомендуется проводить интенсивную дезинтоксикационную терапию с использованием инфузионных средств (гемодез, физиологический раствор) и гормональную терапию. Гормоны назначаются перорально и парэнтерально в среднетерапевтических дозах короткими или длительными курсами. При длительной терапии дозу глюкокортикоидов снижают постепенно. На фоне отмены гормонов желательно назначение глицирама. Включение глицирама в комплексную терапию атопического дерматита дает благоприятный терапевтический эффект у многих больных. Глицирам обладает противовоспалительным эффектом, связанным с умеренно стимулирующим действием на функциональную активность коры надпочечников. Его назначают по 1-4 табл. в сутки в зависимости от возраста в течение 1-6 месяцев. Кроме этого, повышают эндогенную продукцию кортикостероидов надпочечниками пирроксан и бутироксан. Они относятся к адреноблокаторам и особенно эффективны у больных с нарушениями вегетативной нервной системы. Эффективно сочетанное применение этих препаратов с антигистаминными средствами. Детям до 6 месяцев их не назначают. Аналогичное действие оказывают этимизол и салицилат натрия. Этимизол относится к группе дыхательных аналептиков, одновременно он уменьшает зуд, раздражительность, стимулирует выработку АКТГ. Продолжительность курса лечения 1-2 недели. Салицилат натрия уменьшает проницаемость сосудистой стенки, обладает небольшим антигистаминным действием, активизирует функцию надпочечников. Продолжительность курса лечения 2-3 недели. В период ремиссии атопического дерматита с целью профилактики его рецидивов рекомендуют курсы гистаглобулина, гистамина. Гистаглобулин обычно вводят 2 раза в неделю подкожно, начиная с 0,1 мл детям и 0,5 мл взрослым, увеличивая начальную дозу на 0,1 мл с каждым последующим введением до 1,0- 1,5 мл для детей и 1,5-3,0 мл для взрослых. При необходимости повторяют курсы лечения через 2-3 месяца. Ф и з и о т е р а п и я. При атопическом дерматите применяют различные варианты физиопроцедур: 1) УФО на область пораженных кожных покровов. 2) Индуктотермия, ультразвук или УФО на область надпочечников. Некоторые авторы рекомендуют горчичники на поясничную область или сидячие горячие ванны 3) Ультразвук паравертебрально на позвоночник СIII-SIII при генерализованном поражении кожи; на шейный и верхнегрудной отделы - при поражении кожи рук и верхней части туловища; на пояснично-сакральную область LI-SIII - при поражении нижних конечностей. 4) Парафиновые аппликации или озокерит на область пораженных участков, на курс лечения 5-10 процедур. 5) Лазеротерапия(местно и внутривенно). Ф и т о т е р а п и я. Широкое распространение при лечении атопических дерматитов получила фитотерапия местно и перорально. Характер наружного лечения травами зависит от тяжести состояния больного, стадии заболевания. На мокнущие участки кожи рекомендуются охлажденные примочки из отвара хвоща полевого, череды, коры дуба, тысячелистника, корня лопуха. Примочки желательно делать только из одного вида трав. Некоторые авторы рекомендуют аппликации с тертой тыквой или картофелем. Седативным действием обладают ванны с настоем валерианы, листьев мяты, травы душицы. Бактерицидное действие оказывают настои из листьев шалфея, березы белой, эвкалипта, чистотела, цветков календулы, корня девясила, травы зверобоя. При сухих дерматитах неплохой эффект отмечается после ванн с можжевельником. Курс лечения включает в себя 10 ванн. Лечебные ванны проводят через день. Применяя травы, необходимо помнить, что смешивание их нежелательно. 5.5 Л е к а р с т в е н н а я а л л е р г и я. В основе лекарственной аллерги лежат специфические иммунологические механизмы, что является главным отличительным свойством ее от других побочных действий лекарств (токсического, идиосинкразии и др.). В развитии лекарственной аллергии могут участвовать все 4 типа аллергических реакций, при этом в патогенезе отдельных нозологических форм преобладает тот или иной тип реакции, в частности: I тип - реагиновый: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы и другие; II тип - цитотоксический: аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия; III тип - иммунокомплексный местные реакции по типу феномена Артюса, сывороточноподобные реакции, сывороточная болезнь и др; IV тип - клеточно-опосредованный: аллергический контактный дерматит. Аллергическими свойствами могут обладать как белковые препараты, ферменты, гормоны, сыворотки, так и простые химические соединения небелковой природы (гаптены). Последние могут стать полноценными антигенами и вызвать сенсибилизацию организма после связи их с белком-носителем. Лекарственная аллергия реализуется у лиц с наследственной предрасположенностью. Чаще всего встречается аллергия на пенициллины, сульфаниламидные препараты, анестетики, витамины группы В и т.д. При наружном применении лекарств (на кожу, слизистые) велика опасность сенсибилизации, особенно у больных страдающих коллагенозами, гнойными и грибковыми поражениями кожи, экземами. Факторы, способствующие развитию лекарственной аллергии: 1. Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям. 2. Эквиваленты аллергии в анамнезе. 3. Хронические грибковые заболевания. 4. Длительное и бесконтрольное самолечение различными препаратами или настоями трав . 5. Нерациональная антибиотикотерапия. Особенно опасно длительное введение антибиотиков в виде аэрозолей, капель, мазей; 6. Одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов из разных групп (полипрагмазия), продукты метаболизма которых могут усиливать аллергенное действие друг друга; 7. Профессиональные вредности. Таким образом, при сборе аллергологического анамнеза необходимо учитывать вышеперечисленные факторы, чтобы избежать возможного развития лекарственной аллергии. 5.5.1 К л и н и ч е с к и е ф о р м ы л е к а р с т в е н н о й а л л е р г и и. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к (АШ) - самое грозное проявление лекарственной аллергии. Анафилактический шок могут вызывать практически все лекарственные вещества: антибиотики (из них чаще пенициллин и его производные), сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, цельная кровь, плазма, иммуно-глобулины и др. По данным М.Л.Студеникина чаще всего он возникает у людей 20-50 лет, реже - у детей и пожилых людей. Способ введения и доза лекарственного вещества не играют существенной роли для развития шока у сенсибилизированных лиц. Большинство авторов различают следующие клинические формы анафилактического шока: типичная, гемодинамическая, асфиктическая, церебральная, абдоминальная. Выделение различных вариантов анафилактического шока основано на преобладании тех или иных симптомов в его течении. Т и п и ч н а я ф о р м а анафилактического шока чаще всего развивается очень быстро или спустя несколько минут после введения лекарственного препарата. У некоторых больных первыми симптомами могут быть чувстыо жара, тошнота, у других - гиперемия кожных покровов, которая быстро сменяется резкой бледностью. Это состояние, как правило, сопровождается возбуждением, нередко возникают судороги. Возможны боли в области сердца. При осмотре пульс слабый, тоны сердца глухие, показатели артериального давления низкие, а в тяжелых случаях оно не определяется; дыхание поверхностное, частое, с дистанционными хрипами. Иногда возникает клиническая картина отека легких, которая предвещает тяжелое течение шока. При г е м о д и н а м и ч е с к о й ф о р м е анафилактического шока на первый план выступают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Появляются боли в сердце, резкое снижение артериального давления, слабость пульса или его исчезновение, аритмии, глухость тонов сердца. Иногда у таких больных можно наблюдать спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (гиперемия). Другие клинические симптомы выражены незначиетльно. В клинической картине а с ф и к т и ч е с к о й ф о р м ы анафилактического шока преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности, которая обусловлена бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки воздухопроводящих путей. Тяжесть состояние этой формы шока определяются степенью выраженности симптомов дыхательной недостаточности. Ц е р е б р а л ь н а я ф о р м а анафилактического шока характеризуется преобладанием изменений деятельности вегетативной и центральной нервной систем. При этом возникает психомоторное возбуждение, чувство страха, нарушение сознания, судороги, эпилептиформные припадки, возможно развитие отека мозга. А б д о м и н а л ь н ы й в а р и а н т анафилактического шока проявляется картиной "острого живота" (резкими болями в животе, симптомами раздражения брюшины). Течение анафилактического шока может быть острым злокачественным, острым доброкачественным, затяжным, рецидивирующим и абортивным. Некоторые авторы выделяют четыре степени тяжести анафилактического шока: I степень - легкая форма; II степень - среднетяжелая форма; III степень - тяжелая форма; IV степень - крайне тяжелая форма. По данным Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарственных средств, летальность при лекарственном анафилактическом шоке составляет 0,48% от всех случаев анафилактического шока. При этом наибольшая летальность наблюдается при типичной форме анафилактического шока и наименьшая - при абдоминальной форме. Л е ч е н и е а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а. В лечении лекарственного анафилактического шока необходимо руководствоваться следующими принципами: 1) Блокирование поступления лекарственного препарата в кровоток. 2) Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания и центральной нервной системы. 3) Компенсация возникшей адрено-кортикальной недостаточности. 4) Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ, реакции антиген-антитело (гистамина, брадикинина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, протеолитических ферментов. 5) Поддержание жизненно важных функций организма. В случае терминального состояния или клинической смерти - реанимация. Более подробную информацию о мерах помощи при системной анафилаксии у взрослых (см. прил. таб. 5.1). Все больные, перенесшие лекарственный анафилактический шок, должны находиться под наблюдением врача не менее 2-3 недель,учитывая возможное абортивное течение его и развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем (контроль общего анализа крови, мочи, ЭКГ). Больной, перенесший лекарственный анафилактический шок, должен состоять на диспансерном учете у иммунолога-аллерголога. С ы в о р о т о ч н а я б о л е з н ь - это аллергическое заболевание, возникающее на фоне введения гетерологических сывороток или препаратов, приготовленных из них. I. Гетерологичные белковые препараты - антитоксические сыворотки вводимые с целью профилактики и лечения инфекционных заболеваний, например, против столбняка, дифтерии, газовой гангрены, ботулизма. II. Гомологичные белковые препараты - из крови человека (цельная плазма, гамма-глобулин, альбумин, антилимфоцитарная сыворотка), цельная кровь. III. Лекарственные препараты, содержащие белок животного происхождения (инсулин, АКТГ). IV. Вакцины и анатоксины. V. Яды змей, насекомых. Одним из факторов, способствующих развитию сывороточной болезни, является количество применяемого препарата. В частности при введении 100 мл лошадиной сыворотки сывороточная болезнь возникает в 90% случаев, а при введении 10 мл - только в 10% случаев (Йегер Л., 1986). Важную роль в возникновении сывороточной болезни играет степень очистки применяемого препарата. Развитие сывороточной болезни при первичном введении сыворотки происходит в разные сроки от 5 до 20 дней после инъекции. В основе патогенеза лежит образование иммунных комплексов. Шоковым органом являются сосуды. При повторном введении сыворотки аллергическая реакция протекает значительно тяжелее, чаще возникает типичный анафилактический шок. Инкубационный период при этом длится от нескольких секунд до суток. Клиническая картина сывороточной болезни довольно многообразна. Первые симптомы заболевания появляются на месте введения сыворотки в виде уплотнения, побледнения кожи, реже гиперемии. Это сигнал к прекращению дальнейшего введения препарата в связи с возможным развитием сывороточной болезни - препарат не вводить. Иногда заболевание начинается с полиморфной сыпи, которая возникает вначале в месте введения сыворотки, затем распространяется по всему телу. Сыпь может быть скарлатино- и кореподобная, в виде крапивницы, иногда с геморрагическим синдромом.Она сопровождается резким зудом и сохраняется от нескольких часов до нескольких недель. Появление сыпи сопровождается увеличением лимфатических узлов, иногда этот симптом предшедствует появлению сыпи. Вначале идет поражение регионарных лимфоузлов, затем в процесс вовлекаются все остальные лимфоузлы. Они мягкие, подвижные. Повышенна температура держится долго: от несколько суток до недель, носит интермитирующий характер. На пике высыпания появляются отеки ушных раковин, половых органов, которые быстро проходят. Очень часто страдают крупные и мелкие суставы, отмечается их болезненность, гиперемия кожи, небольшая отечность, ограничение подвижности. Их поражение напоминает острую суставную ревматическую атаку. Наблюдаются изменения внутренних органов. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны тахикардия или брадикардия, снижение АД, миокардиты, перикардиты, васкулиты; со стороны органов дыхания - бронхоспазм; ЦНС - полиневриты, энцефаломиелиты. В анализе крови - лейкоцитоз, затем лейкопения с лимфоцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией. Тяжесть состояния зависит от выраженности клинических проявлений и подразделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме наблюдается скудность всех симптомов (сыпь только в месте введения сыворотки, увеличиваются только регионарные лимфоузлы, температура тела не повышается выше 38 градусов, реакции со стороны внутренних органов нет). При среднетяжелой форме - сыпь обильная, сливная, с геморрагическим компонентом, резким зудом, сохраняется до 1 месяца. Увеличены все группы лимфатических узлов, температура тела повышается до 40 градусов. Отмечается реакция со стороны внутренних органов. При тяжелой форме имеет место клиническая картина анафилактического шока. Некоторые авторы в зависимости от длительности и течения заболевания выделяют острую форму сывороточной болезни (от нескольких дней до месяца) и хроническую, сопровождающуюся периодическими обострениями. Лечение сывороточной болезни зависит от степени ее тяжести. При легком течении заболевания лечение чаще амбулаторное (введение антигистаминных препаратов), при средне тяжелой и тяжелой формах - проводится стационарно. В стационаре всем больным рекомендуют: 1. Постельный режим до снятия симптомов интоксикации. 2. Глюкокортикоиды внутривенно, струйно и капельно до улучшения состояния. 3. Переливание нативной плазмы 3-4 раза с интервалом в 2-3 дня. 4. Трасилол внутривенно капельно, аминокапроновую кислоту (под контролем свертывающей системы крови). 5. Гепарин для связывания ЦИК. 6. Антигистаминные препараты. С ы в о р от о ч н о п о д о б н ы й с и н д р о м. Он развивается на фоне приема небелковых препаратов, но по клинике напоминает сывороточную болезнь. Для хронических форм сывороточноподобного синдрома характерна трансформация в лекарственный коллагеноз и появление симптомов атипичной системной красной волчанки. При амбулаторном обследовании можно выявить LЕ- клетки и аутоантитела. М н о г о ф о р м н а я э к с с у д а т и в н а я э р и т е м а. Эта форма лекарственной аллергии возникает чаще всего на фоне приема пенициллинов, сульфаниламидов, очень часто сочетается с вирусной инфекцией, носит сезонный характер (осенне-весенний период). Заболевание обычно возникает остро: лихорадка, головная боль, боль в мышцах, суставах, горле, поражаются слизистые ротовой полости, половых органов. Одновременно у больного появляется полиморфная сыпь: пятна, папулы, пузырьки, которые локализуются на тыльной поверхности кистей,
голенях, стопах, предплечьях. Высыпания могут распространяться по всему
телу.
Различают пятнистую, папулезную и буллезную формы эритемы. Для пятнистой
формы характерны двухцветные пятна с центром синюшно-красного цвета, ярко
красной перифирией, четкими краями. После угасания пятен остается
пигментация. При папулезной форме появдяются папулы с запавшим центром, по
периферии отмечается бордово-синюшный валик. Буллезная форма
характеризуется пузырями необычной локализации: на ладонной поверхности,
подошвах, кистях рук. Эти пузыри окружены небольшой гиперемией, быстро
вскрываются, на их месте образуются корочки.
Внутренние органы от экссудативной эритемы обычно не страдают.
Более тяжелой формой эритемы является синдром С т и в е н с а-Д ж о н с
о н а. Это злокачественная экссудативная эритема. Иногда ее называют острым
слизисто-кожно-глазным синдромом, в основе которого лежит инфильтративно-
отечный компонент. Синдром Стивенса-Джонсона отличается тяжестью
клинических проявлений. Начало заболевания очень бурное, температура
повышается до 40 градусов, полиморфная сыпь на коже носит генерализованный
характер (конечности, туловище), отмечается поражение слизистых оболочек
(вплоть до эрозий). Очень часто в процесс вовлекаются внутренние органы
(сердце, почки, печень).
В периферической крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение
СОЭ, эозинофилия.
В лечении применяют большие дозы глюкокортикоидов, внутривенное
капельное введение жидкости с целью дезинтоксикации, антигистаминные
препараты, при угрозе инфекции - антибиотики широкого спектра действия.
Симптомы исчезают через 4-5 недель при правильном лечении.
С и н д р о м Л а й е л л а описан в 1956 году. Его называют также
токсическим эпидермальным некролизом, синдромом "обожженной кожи". Он
возникает на фоне приема барбитуратов, пенициллина, сульфаниламидов,
перенесенных инфекционных заболеваний.
Продромальная фаза очень короткая, характеризующаяся ознобом, тошнотой,
рвотой, болями в полости рта, поносом.
Тяжесть состояния нарастает очень быстро. В течение нескольких часов
температура тела повышается до 40 градусов, появляется болезненность кожи,
жжение, затем возникает эритематозная сыпь, которая быстро сливается ,
поражая огромные участки кожи. На фоне эритемы образуются пузыри без
инфильтрации, разных размеров, местами они сливаются между собой, их
содержимое серозное или серозно-геморрагическое, покрышка дряблая, они
быстро вскрываются, образуя обширные эрозии. Выявляется симптом
Никольского: при надавливании пальцем на участки здоровой кожи эпидермис
легко отслаивается, обнажая эрозивную поверхность. Участки кожи, которые
лишены эпидермиса, выглядят как ожоги I-II степени, неотторгнувшийся
эпидермис - как гофрированная бумага. Подобные изменения можно наблюдать и
на слизистых, которые, представляют собой раневую поверхность.Страдают
также внутренние органы.
В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ,
лимфопения, тромбоцитопения, гипопротеинемия. Летальность, по данным
литературы составляет 20-50%.
Лечение проводится в реанимационном отделении, огромное значение имеет
ранняя госпитализация. Лечение начинают с отмены препарата, вызвавшего
заболевание, назначения больших доз глюкокортикоидов, инфузионной терапии,
местной терапии слизистых и кожных покровов; при инфекции показана
антибиотикотерапия.
Л е к а р с т в е н н а я л и х о р а д к а. Этот синдром изолированно
встречается редко. Лихорадка возникает неожиданно и не может быть об,яснена
ни обострением основного заболевания, ни наслоением ОРВИ. Обычно возникает
на фоне длительного приема лекарственного препарата, при положительной
динамике со стороны основного заболевания, по поводу которого пациент
получал данный лекарственный препарат. Кроме того возможны проявления
других признаков аллергии (эозинофилии в анализе крови). После отмены
препарата температура тела нормализуется.
К р а п и в н и ц а и о т е к К в и н к е. К развитию крапивницы и отека
Квинке может привести прием различных медикаментозных средств, введение
вакцин, переливание крови, плазмы.
По данным Л. Йегера (1986) лекарства и медикаменты в 33-59% случаев служат
причиной развития крапивницы и отека Квинке. Наиболее опасным из них
является отек гортани.
Необходимо помнить, что в случае развития крапивницы и отека Квинке на
фоне приема лекарственного препарата внутрь первым этапом лечения является
отмена препарата и очистительная клизма. Дальнейшее их лечение зависит от
степени выраженности клинических проявлений.
Более подробная информация о вышеуказанных нозологических формах дана в
разделе "Пищевая аллергия".
Ф и к с и р о в а н н а я э р и т е м а. Довольно часто приходится
сталкиваться с аллергической реакцией на сульфаниламиды и антибиотики в
виде фиксированной эритемы. Она возникает также не только на фоне приема
лекарственного препарата, но и пищевых продуктов.
Фиксированная эритема развивается на одних и тех же участках тела после
приема одного и того же лекарственного вещества, оставляя после себя
стойкую пигментацию.
В начале появляются пятна розового или красного цвета, затем они
становятся синюшно-багровыми, с коричневым оттенком, причем периферия их
несколько ярче, а в центре появляется шелушение.
У з л о в а т а я э р и т е м а. Она возникает на фоне медикаментозного
лечения, а также причиной ее может быть инфекционное заболевание или их
сочетание.
Клиническими проявлениями ее являются узлы, размером с лесной орех,
мягкие, болезненные при пальпации, возникающие на голенях , бедрах; кожные
покровы над ними гиперемированы, с синюшным оттенком. Узлы исчезают через
несколько дней после устранения контакта с аллергеном; на их месте
появляется шелушение эпидермиса и остается выраженная пигментация. Возможны
симптомы интоксикации (температура, боль в суставах, мышцах).
Дифференциировать необходимо с ревматизмом, туберкулезом и др.
А л л е р г и ч е с к и й р и н и т. При лекарственной аллергии
шоковым органом очень часто становятся органы дыхания: слизистые оболочки
носа, носоглотки, трахеи, бронхов, альвеолы, легочная паренхима. Чаще всего
поражение респираторного тракта наблюдается при профессиональной
лекарственной аллергии (фармацевты, медицинские сестры, особенно
процедурных кабинетов и т.д.).
Аллергический ринит обычно начинается с зуда в носу, чихания, появления
обильного водянистого отделяемого, заложенности носа. Эти симптомы
возникают и рецидивируют лишь при контакте с лекарственными веществами и
исчезают во время отпуска, при переходе на другую работу.
При осмотре слизистой оболочки носа обращает на себя внимание отечность
жемчужно-серого или синеватого цвета, иногда бледные пятна (симптом
Воячека).
При исследовании мазков из назального секрета обнаруживают большое
количество эозинофилов, базофилов, тучных клеток.
Кроме этого в секретах находят повышенное содержание Ig E, иногда Ig A и
G. Наиболее достоверным для диагностики аллергического ринита является
провокационный назальный тест с лекарственным аллергеном.
При лечении лекарственного ринита желательно исключить контакт с
аллергеном. Это особенно важно для лиц, которые в силу их профессии,
постоянно находятся в таком контакте. Если нет возможности изменить
характер работы, необходимо добиться хорошей вентиляции помещения, надевать
марлевую повязку. Во время работы сосудосуживающие препараты принимают в
виде капель не более 5-7 дней чтобы не вызвать парадоксальной реакции
слизистой .
Хороший действие оказывают антигистаминные препараты с обязательной их
сменой. Они применяются перорально, эндоназально, в виде аэрозолей.
Рекомендуется применять эндоназальный электрофорез с 0,5% раствором
димедрола, 2% раствором хлорида кальция,с 1% раствором пипольфена в
количестве 2-4 мл за 10-15 минут; курс - 15-25 процедур. Некоторые авторы
рекомендуют применение эндоназального электрофореза с 1% раствором интала.
Другие отмечают, что даже 2-4% раствор интала неэффективен и предлагают
применять 8% раствор (Новиков Д.К., 1991).
Есть данные по эндоназальному введению спленина с помощью ультразвуковой
установки.
При отсутствии положительной динамики на фоне проводимых мероприятий
используют местное введение гормонов в виде аэрозолей: бекотид 2 раза в
день или беклометазон, а также инсуфляции суспензии гидрокортизона по 25 мг
2 раза в сутки 7-10 дней. Можно применить фонофорез с гидрокортизоновой
эмульсией. В период ремиссии можно применить курс гистаглобулина или
электрофореза с гистамином на область плеча, если пациент не переносит
гистаглобулин.
Л е к ар с т в е н н ы й л а р и н г и т. Наиболее серьезным поражением
дыхательных путей на фоне лекарственной аллергии является подсвязочный
ларингит. Возникает лающий кашель, затрудненное дыхание, осиплость голоса.
В случае несвоевременной помощи возможен летальный исход.
Лечение: отмена медикамента, антигистаминные препараты, отвлекающие
процедуры; при необходимости - глюкокортикоиды.
А л л е р г и ч е с к и й а л ь в е о л и т. Он возникает при попадании
лекарственных аллергенов ингаляционным и эндобронхиальным путем.
Аллергенами могут быть рентгеноконтрастные вещества, пенициллин, интал,
трипсин, химотрипсин.
Заболевание может протекать остро, подостро, хронически.
Острая форма заболевания развивается быстро: во время контакта с
аллергеном у пациента появляется лихорадка на фебрильных цифрах, озноб,
сухой кашель, одышка. При аускультации наблюдается клиническая картина
бронхопневмонии. После ликвидации контакта вся симптоматика исчезает без
лечения в течение суток.
При подострой форме начало заболевания более постепенное, температура
тела субфебрильная, в остальном клиническая симптоматика та же.
На фоне постоянного контакта с лекарственным аллергеном развивается
хроническая форма, которая проявляется пневмосклерозом, фиброзом,
поликистозом, бронхоэктазами и т.д.
Лечение аллергического альвеолита заключается в прекращении контакта с
аллергеном. При отсутствии положительной динамики назначаются
глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени тяжести заболевания.
Помимо вышеуказанных форм при лекарственной аллергии возможно поражение
желудочно-кишечного тракта в виде стоматита, гингивита, глоссита, гастрита,
энтероколита, гепатита; поражение почек в виде аллергического
гломерулонефрита, нефротического синдрома, острого интерстициального
нефрита.
Нередко можно наблюдать поражение сердечно-сосудистой системы в виде
миокардита, перикардита, лекарственного васкулита, который возникает после
приема антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты. Иногда
появляются высыпания геморрагического характера, располагающиеся
симметрично на разгибательных поверхностях конечностей.
В лечении применяют иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, средства
снижающие сосудистую проницаемость.
Г е м а т о л о г и ч е с к и е с и н д р о м ы довольно часто имеют
место при лекарственной аллергии и проявляются в виде агранулоцитоза,
тромбоцитопении, гемолитической анемии. В их развитии играют роль
цитотоксический и иммунокомплексный механизм.
А г р а н у л о ц и т о з чаще развивается на фоне приема
жаропонижающих и противоревматических препаратов.
Клиническая картина характеризуется внезапностью начала, ознобом,
слабостью, недомоганием , позже появляется некротическая ангина, увеличение
лимфатических узлов, селезенки, различные высыпания на кожных покровах. В
костном мозге в начале заболевания отмечается гиперплазия, затем -
гипоплазия и аплазия. В периферической крови выявляется лейкопения,
гранулоцитопения, ускоренное СОЭ.
Основной признак т р о м б о ц и т о п е н и и - геморрагические
высыпания чаще всего на нижних конечностях, а также на слизистых желудочно-
кишечного тракта и оболочках головного мозга.
Гемолитическая анемия клинически проявляется симптомами
внутрисосудистого гемолиза: высокой температурой, рвотой, болями в животе,
гематурией, гепатомегалией. В анализе крови появляется нормохромная анемия,
ретикулоцитоз.
5.5.2 Д и а г н о с т и к а л е к а р с т в е н н о й а л л е р г и и.
Основное значение в диагностике лекарственной аллергии придают анамнезу.
Правильно собранный анамнез позволяет предположить, какой лекарственный
препарат является аллергеном.
В тех случаях, когда с достоверной точностью по анамнезу установлен
причинно-значимый аллерген, дальнейшее обследование пациента не проводится.
Во всех остальных случаях необходимо проводить тесты in vivo или (и) in
vitro.
Если в анамнезе у больного отмечались тяжелые генерализованные реакции
на лекарственные препараты, то тесты in vivo исключаются. В этом случае,
для выявления механизмов лекарственной аллергии, можно предложить
следующие тесты in vitro:
1) для реагинового типа - РАСТ, ПРИСТ, ИФА, тест Шелли, РДТК;
2) цитотоксического типа -иммунофлюоресцентный метод;
3) иммунокомплексного типа - различные методы выявления ЦИК;
4) ГЗТ - РТМЛ, РБТЛ.
Тесты in vivo у больных с лекарственной аллергией проводятся в крайних
случаях, а именно после отрицательных результатов тестов in vitro. В
первую очередь проводят наиболее безопасные тесты (капельные,
аппликационные), а в случае получения отрицательных результатов прибегают к
более чувствительны методам (скарификационным, прик-тесту, сублингвальной
провокационной пробе).
5.5.3 П р и н ц и п ы л е ч е н и я л е к а р с т в е н н о й а л л е р
г и и.
1. При любых видах лекарственной аллергии необходимо отменить все
применяющиеся больными лекарственные препараты, включая наружное лечение
(мази, болтушки и т.д.). Оставляют лишь те препараты, которые необходимы по
жизненным показаниям, например, инсулин при сахарном диабете, сердечно-
сосудистые средства и др. Если необходимо продолжить антибиотико терапию,
то применяют те антибиотики, которые реже вызывают аллергические реакции
(линкомицин, гентамицин и другие).
2. Учитывая возможность развития пищевой аллергии на фоне лекарственной,
желательно назначить голодную паузу или гипоаллергенную диету. Больному
показано обильное питье воды, чая, но не соков и минеральной воды. В
случаях аллергической реакции на прием лекарственного вещества внутрь
применяется очистительная клизма.
3 Применение антигистаминных препаратов. Если их введение не дает
положительного эффекта, то прибегают к глюкокортикоидам в средних дозах
(преднизолону). При отсутствии эффекта увеличивают дозу преднизолона или
заменяют его дексаметазоном.
4. Посиндромная терапия основных проявлений лекарственной аллергии.
Данные о наличии лекарственной аллергии в анамнезе необходимо вынести на
лицевую сторону амбулаторной карты больного и истории болезни.
5.6. О с о б е н н о с т и в а к ц и н а ц и и д е т е й с а л л е р г
и ч е с к и м и за б о л е в а н и я м и.
Особый и очень важный раздел работы педиатра-иммунолога-аллерголога
состоит в подготовке детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья, к
вакцинации. Согласно последним инструкциям по применению основных вакцинных
препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов), утвержденных МЗМП РФ от
15.12.93г. регламентированы показания и противопоказания к ним. В
частности, для анатоксинов (АДС, АДС-М, АД) постоянных противопоказаний как
для взрослых, так и для детей нет. Их проведение не рекомендовано только
беременным.
Для АКДС-вакцины существует перечень противопоказаний, включающий:
- заболевания нервной системы с прогрессирующим течением,
энцефалит, судорожный синдром в анамнезе;
- злокачественные болезни крови, новообразования,
системные прогрессирующие заболевания;
- анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке,
сывороточная болезнь.
Следует отметить, что в указанных инструкциях стабильные проявления
аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый
бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая
может быть проведена на фоне соответствующей терапии. В связи с этим
возрастает значение подготовительного этапа к вакцинации.
Нами апробированы и могут быть рекомендованы варианты подготовки к
вакцинации детей с аллергодерматозами и респираторными аллергозами. Разница
в подготовительных мероприятиях обусловлена характером течения
аллергического заболевания, длительностью ремиссии, возрастом ребенка.
В частности, детям до трех лет с подострым течением атопического
дерматита или остаточными явлениями, со скрытым бронхоспазмом первую
вакцинацию проводят на фоне приема следующих препаратов:
- витаминов В5, В6 два раза в день 1-2 недели до
вакцинации и 2 недели после нее;
- антигистаминных средств 2-3 раза в день в течение 4-5
дней до и 5-6 дней после вакцинации;
- препаратов кальция (глюконат, хлорид) 3 раза в день за
1 неделю до и в течение 7-8 дней после вакцинации;
- одного из эубиотиков (бифидумбактерина, бифекола,
бактисубтила и т.д.) 2-3 раза в день в течение 5-7 дней
до и 7-12 дней после вакцинации.
Местно можно рекомендовать повязки с нафталановой мазью, цинковой
пастой, III фракцией АСД - в течение 1 недели до и после вакцинации.
При необходимости некоторым детям схему лечения можно менять, в
частности, вместо эубиотиков назначать 5% раствор интала по 50-70 мл 3 раза
в день за 1-1,5 часа до еды в течение 7-10 дней до и 2-х недель после
вакцинации. В этом случае желательно
подключить также абомин 3 раза в день в течение того же периода времени.
При торпидном течении аллергодерматоза в качестве подготовки к
вакцинации ребенка можно рекомендовать курс энтеросорбции. В частности,
энтеродез по 50 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней до и после
вакцинации. Разовую дозу препарата разводят в
50-70 мл воды и дают за 1-1,5 часа до еды. Неплохой эффект можно получить и
применяя активированный уголь по 0,5 г/10 кг 3 раза в день за 1-1,5 часа до
еды или всю суточную дозу дать ребенку на ночь или утром натощак за 2-2,5
часа до еды. Лечение
активированным углем проводить в течение всего вакцинального периода (не
менее 40 дней).
Если в поствакцинальном периоде нет клинического ухудшения
аллергодерматоза, то все последующие введения вакцины продолжать на фоне
указанной лекарственой терапии.
В случае неэффективности назначенной терапии или ухудшении состояния
схема лечения может быть изменена. Базисным препаратом должен явиться один
из стабилизаторов клеточных мембран - задитен, кетотифен, астафен. Курс
лечения указанными препаратами
длительный и составляет 3-4 месяца до вакцинации и 2-3 месяца после ее
проведения.
Помимо этого подключают один из антимедиаторных препаратов в возрастной
дозе 3 раза в день в течение 3 недель до и 7-10 дней после вакцинации
(через каждые 10 дней препарат менять).
В этот период ребенку в качестве подготовки назначают один из эубиотиков
3 раза в день, начиная за 3-4 недели до вакцинации и заканчивая спустя 2
недели после прививки. Параллельно с эубиотиками необходимо применять
ферменты (абомин, панкреатин и
т.д.).
В указанную схему лечения у детей с длительным и тяжелым течением
дерматита можно дополнительно включить активированный уголь на ночь не
менее, чем за 3 недели до вакцинации. Для стимуляции функции надпочечников
- глицирам 2 раза в день в
возрастных дозах за 3 недели до прививки и в течение 1-2 недель после нее.
Местно - мазевые повязки с гормональными мазями в течение 3-5 дней до
вакцинации, а затем негормональные мази.
У детей старше трех лет с явлениями аллергодерматоза подготовка к
вакцинации включает применение:
- стабилизаторов мембран тучных клеток,
например, задитена 2 раза в день за 1 месяц до
вакцинации и 3-4 месяца после нее;
- антигистаминных препаратов в течение 5-6 дней до и
после вакцинации;
- препаратов кальция 3 раза в день 5-6 дней до и после
вакцинации;
- ферментотерапии (фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-
форте) в течение 1 недели до и после прививки;
- желчегонных препаратов за две недели до вакцинации;
- активированного уголя в течение 1-2 недель до и 3-4
недель после вакцинации;
- местно - мазевые повязки.
В тех случаях, когда встает вопрос о вакцинации детей с респираторными
аллергозами или аллергодерматозами спустя 1-2 месяца от начала ремиссии,
предвакцинальная подготовка значительно облегчается. Детям рекомендуется
применение антигистаминных
средств и препаратов кальция 2 раза в день за 7-10 дней до вакцинации. В
некоторых случаях дополнительно назначаются желчегонные средства,
энтеросорбенты, ферментные препараты.
Если у ребенка с аллергопатологией ремиссия основного заболевания длится
от 3 до 6 месяцев, то вакцинацию следует проводить на фоне предварительной
витаминотерапии (витамины В5, В6) в течение 1-2 недель до и 2 недель после
прививки. Кроме того,
таким детям целесообразно назначать антигистаминные средства за 4-5 дней до
и коротким курсом после вакцинации.
При длительности ремиссии аллергического заболевания в течение 7
месяцев и более ребенка следует прививать, предварительно назначив лишь
антигистаминные средства на 4-5 дней до и после вакцинации.
5.6.1. С х е м а и м м у н и з а ц и и д е т е й.
Учитывая практическую значимость вакцинопрофилактики у детей, приводим
выдержку из приказа МЗМП РФ и Государственного комитета санитарно-
эпидемиологического надзора РФ N235/130 от 2.11.94 г.
Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка
----------------T------------T-------------------T-------------------------
Вид иммунизации ¦ Вакцинация ¦ Сроки ревакцинации¦ Примечание
¦ ¦ 1 2 3 4¦
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Против коклюша, ¦ 3 месяца ¦ через ¦ Вакцинация может прово-
дифтерии и ¦ 4,5 месяца ¦ 12-18 мес. ¦ дится одновременно с
столбняка ¦ 6 месяцев ¦ после за- ¦ вакцинацией против по-
АКДС-вакцина ¦ ¦ конченой ¦ лиомиелита.
¦ ¦ вакцинации ¦
¦ ¦ ¦ Ревакцинация проводится
¦ ¦ ¦ однократно.
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Против дифтерии ¦ 3 месяца ¦ через 6-9 ¦ Вакцинация может прово-
и столбняка ¦ 4,5 месяца ¦ мес. после ¦ диться одновременно с
АДС-анатоксин ¦ ¦ законченной ¦ вакцинацией против по-
¦ ¦ вакцинации ¦ лиомиелита.
¦ ¦ ¦ Ревакцинация проводиться
¦ ¦ ¦ однократно.
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Против дифтерии ¦ 6-7 лет ¦ 16-17 лет ¦ Ревакцинация проводится
и столбняка ¦ (перед ¦ ¦ однократно.
АДС-М-анаток- ¦ поступ- ¦ ¦ Взрослым лицам ревакци-
син ¦ лением в ¦ ¦ нация проводится одно-
¦ школу) ¦ ¦ кратно каждые 10 лет.
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Против дифтерии ¦ ------- ¦ 11-12 лет ¦ Ревакцинация проводится
АД-М-анатоксин ¦ ¦ ¦ однократно
----------------+------------+-------------------+-------------------------
При иммунизации детей по индивидуальным графикам интервал между первой и
второй ревакцинацией должен быть не менее 4 лет, а между последующими
ревакцинациями он не должен превышать 5 лет.
ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ В РЕГИОНЕ
Внедрение достижений современной иммунологии в практику здравоохранения
становится одной из важных задач медицины. Активный процесс формирования
иммунологической службы идет, практически, во всех регионах России.
На организацию такой службы в Смоленской области оказали влияние
несколько факторов. В Смоленской государственной медицинской Академии под
руководством профессора А.С.Шевелева за последние десятилетия была создана
школа иммунологов и подготовлены
кадры, способные работать в клинической иммунологии.
Кроме того, целый ряд документов руководящих органов здравоохранения, в
частности, об организации кафедр иммунологии и аллергологии в высших
учебных заведениях, об организации лабораторий клинической иммунологии,
были нацелены на развитие
иммунологической службы.
В Смоленске клиницисты иммунологи-аллергологи работают более шести лет.
За это время сформировалась высокоспециализированная служба клинической
иммунологии, организационная структура которой отвечает традиционным
канонам. Нами разработана и
внедрена в практику схема организации указанной службы, которая вводилась
поэтапно и функционирует с 1988 года. Она складывается из поликлинического
звена, специализированного стационара иммунологического профиля,
лаборатории клинической иммунологии,
кафедры клинической иммунологии и аллергологии СГМА.
На сегодняшний день схема строения службы клинической иммунологии
выглядит следующим образом.
Рис. 1
Схема организации службы клинической иммунологии и аллергологии в областном
центре
--------------------¬ г=======================¬ -----------------
-¬
¦Главный специалист +-----¦ ¦--------+ Подготовка
¦
¦области ¦-----¦ ВЫСШЕЕ ЗВЕНО ¦ ¦ кадров
¦
L--------------------¦ ---¦ ¦ L----------------
--
--------------------¬¦ ¦ -¦ ¦-------------------¬
¦Консультативный +- ¦ ¦L======T========T=======- ¦
¦центр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------- ¦ ¦г======¦========¦=======¬ -----------+-----
-¬
--------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦
¦СТАЦИОНАР +--- ¦¦ ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО ¦ ¦ Р Н О И
¦
L-------------------- ¦¦ ¦ ¦
¦
--------------------¬ ¦¦ ¦ L----------------
--
¦Областная +-----L==T========T========T==-
¦лаборатория ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------- ---- ¦ L----------------¬
---------------------------+-------¬ --------------+-----------
-¬
-----------+-------------¬ ¦Городская детская ¦ ¦ЦРБ (иммунолог-
аллерголог)¦
¦Городская поликлиника ¦ ¦поликлиника ¦ L---------------T---------
--
¦для взрослых (иммунолог-¦ ¦(иммунолог- ¦ --------------+------¬
¦аллерголог) ¦ ¦ аллерголог) ¦ ¦Районная лаборатория¦
L------------------------- L------------------- L---------------------
Охарактеризуем подробнее каждое из звеньев указанной схемы.
ВЫСШЕЕ ЗВЕНО: 1. Главный специалист -врач-иммунолог-аллерголог
области (города)
2. Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог
центр
3. Стационар -иммунологического профиля на
базе крупного многопрофильного
лечебного учреждения (област-
ная, городская больница) (врач-
иммунолог-аллерголог), либо
самостоятельное лечебное учрежде-
ние - центр клинической иммуно-
логии.
Центр должен включать (или иметь
тесные связи) с отделами фунда-
ментальной иммунологии, а также
иметь клинические отделы соответст-
вующих профилей, таких как аллер-
гологический, ревматологический,
терапевтический, педиатрический,
нефрологический, гематологический
и др. (рекомендации ВОЗ, 1993)
4. Областная
лаборатория - лаборатория клинической иммуно-
логии (врач-лаборант-иммунолог).
5. Звено обучения
и подготовки
кадров - кафедра клинической иммунологии
и аллергологии при медицинском ВУЗе
(преподавание общей иммунологии,
клинической иммунологии с аллерго-
логией, специализация через ин-
тернатуру, клиническую ординату-
ру, аспирантуру, циклы повышения
квалификации врачей, разработка и
внедрение новых методов диагности-
ки и лечения болезней иммунной
системы, научные исследования)
- подготовка среднего медицинского
персонала.
6. Отделение Российс- -научно-общественная и просвети-
кого научного об- тельская работа с врачами разных
щества иммунологов специальностей и населением
(РНОИ)
ПЕРВИЧНОЕ
ЗВЕНО: 1. Городские поликлиники - врач-иммунолог-аллерголог
(для взрослых и детей) (терапевт, педиатр)
2. ЦРБ - врач-иммунолог-аллерголог
(терапевт, педиатр)
3. Районная лаборатория - врач-иммунолог-лаборант
6.1 Н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы, в х о д я щ и е в к о м п е
т е н ц и ю в р а ч а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а.
Одним из основополагающих вопросов в организации службы клинической
иммунологии, на наш взгляд, является вопрос о той нозологической нише,
которую может занять клинический иммунолог-аллерголог. При решении этого
вопроса, мы исходили из того, что с
введением новой специальности, ни в коей мере не должна быть разрушена
сложившаяся аллергологическая служба, а наоборот, опираясь на этот
богатейший опыт следует стремиться к логическому развитию, а не
противопоставлению этих специальностей.
В настоящее время перечень основных форм иммунопатологии включает пять
групп заболеваний, протекающих как на фоне недостаточности иммунной
системы, так и с избыточным реагированием:
1. Иммунодефициты (врожденные и приобретенные).
2. Аллергические заболевания.
3. Аутоиммунные болезни.
4. Иммунопролиферативные расстройства (опухоли иммунной системы).
5. Болезни иммунных комплексов.
Претендовать на работу с больными столь разных нозологических форм
клинический иммунолог общего профиля не может по той простой причине, что
традиционно сложились специальности онкологов, гематологов, ревматологов,
эндокринологов и др. В рамках
этих специальностей также диагностируют, клинически наблюдают и лечат
больных с иммунопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями.
Клинический иммунолог общего профиля должен разбираться в основах
иммунопатологии и иммунодиагностики данных заболеваний, однако лечение
больного проводит соответствующий узкий специалист параллельно с врачом-
иммунологом.
В настоящее время намечается тенденция формирования двух направлений в
пределах специальности иммунолог-аллерголог: иммунолог-аллерголог общего
профиля и иммунолог, занимающийся иммунопатологией в пределах
нозологических форм: иммуногематолог,
иммуноэндокринолог и т.д.
Практика показала, что основным контингентом больных, с которыми должен
работать иммунолог-аллерголог общего профиля, являются больные с
иммунодефицитами и аллергопатологией. Исходя из этого, а также с учетом
практических потребностей
здравоохранения, мы предлагаем разделение известных форм иммунопатологии на
две большие группы:
1. Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика
которых полностью находятся в ведении иммунолога-аллерголога:
1) Врожденные иммунодефициты (Т-клеточные, гуморальные,
эффекторных факторов защиты, комбинированные).
2) Аллергические заболевания (бронхиальная астма,
поллинозы, крапивница, пищевая аллергия,
атопический дерматит и др.).
2. Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризация и профилактика которых
частично находятся в ведении иммунолога-аллерголога, а лечение проводится в
комплексе с другими специалистами:
1) Приобретенные (вторичные) формы иммунодефицитов,
проявляющиеся болезнями-масками и возникающие под
действием тех или иных причин (инфекционные
заболевания, опухоли, стрессы, хирургические
операции, травмы, массивные кровопотери, лучевое
воздействие, нарушение питания и др.).
2) Аутоиммунные заболевания.
3) Иммунопролиферативные заболевания (опухоли иммунной
системы с нарушением Т-, В-лимфоцитов, моноцитов,
моноклональной гаммапатией).
Достаточно ясное осознание необходимости подобного разделения пришло с
опытом практической работы. Такое разделение дало нам ряд преимуществ. Во-
первых, четко очерченный перечень нозологических форм, где клинический
иммунолог-аллерголог играет
роль основного лечащего врача и не вступает в конфликтные взаимоотношения с
другими специалистами.
Во-вторых, перечень аллергопатологии, диагностикой и лечением которой
занимается клинический иммунолог-аллерголог оказался несколько шире, чем у
аллергологов.
Этот перечень включает в себя также инфекционно-аллергическую
бронхиальную астму, нейродермит, атопические синдромы при врожденных формах
иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича, селективная недостаточность Ig A,
синдром Луи-Бар) и т.д.
В третьих, выделение II группы иммунопатологии, где клинический
иммунолог-аллерголог выступает в роли консультанта, а не основного лечащего
врача, дает основание для плодотворного сотрудничества с врачами
специализированных стационаров.
В качестве сравнения нам хотелось бы привести перечень состояний,
входящих в компетенцию клинического иммунолога, разработанный экспертами
ВОЗ, Международного общества иммунологов, Международной ассоциацией
аллергологов и клинических иммунологов и
представленный в качестве официального документа в 1993 году.
О с н о в н ы е п р и м е р ы и м м у н о п а т о л о г и ч е с к и х с
о с т о я н и й в р а м к а х к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г
и и.
I. Иммунодефицитные заболевания: - врожденные иммунодефициты, - ВИЧ-инфекция, - вторичные иммунодефициты (рак, лейкемия, пересадки органов и костного мозга, нарушения питания). II. Аллергические болезни: - аллергия к пыльце, шерсти животных, к другим экзогенным аллергенам, инсектная, пищевая, лекарственная. III. Иммунологические заболевания с вовлечением респираторной системы: - аллергический ринит, сенная лихорадка, - бронхиальная астма, - фиброз легких и связанные с ним нарушения. IV. Системные заболевания соединительной ткани: - синдромы васкулитов, включая грануломатоз Вегенера, - СКВ, - ревматоидный артрит, - анкилозирующий спондилит, - склеродермия, - дерматомиозит, - синдром Шегрена и др. V. Иммунные эндокринопатии: - аутоиммунный тиреоидит, - аутоиммунный злокачественный диабет (1 тип), - аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность, - аутоиммунные полиэндокринопатии. VI. Иммунологические заболевания с вовлечением гематопоэтических систем: - аутоиммунная гемолитическая анемия, - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, - пернициозная анемия, - нарушения плазматических клеток и др. VII. Иммунологические заболевания с вовлечением нервной системы: - рассеянный склероз, - миастения гравис и др. VIII. Неопластические заболевания и иммунная система: - лейкемия лимфоидная, - неоплазия, ассоциированная с иммунным дефицитом. IX. Иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы: - аллергический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматиты, - иммунологически опосредованные болезни почек, - иммунологически опосредованные болезни ЖКТ, - болезни иммунных комплексов. X. Иммунотерапия рака. XI. Трансплантация органов и костного мозга. На наш взгляд внедрение в практику указанного перечня во многом зависит от уровня развития клинической иммунологии в стране. 6.2 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы в р а ч а- и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а в у с л о в и я х п о л и к л и н и к и. В 1988 году на базе Смоленской городской детской поликлиники был впервые открыт иммуно-аллергологический кабинет. В настоящее время почти во всех детских поликлиниках работают врачи-иммунологи-аллергологи. Взрослым больным оказывается амбулаторная помощь - консультативная, диагностическая, лечебная - в центре иммуноаллергологии на базе городской многопрофильной больницы. Нами разработаны и апробированы на практике основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники и должностные обязанности врача и медсестры этого кабинета. Основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники: 1. Организация иммуно-аллергологической помощи населению, обслуживаемому данной поликлиникой. 2. Проведение комплекса диагностических мероприятий по формированию группы риска по иммуно- и аллергопатологии. 3. Организация и проведение иммунотерапии и разработка плана иммунокоррекции и иммунореабилитации больных иммуноаллергологического профиля. 4. Разработка схем и контроль за проведением иммунопрофилактики. 5. Диспансеризация больных с иммуноаллергопатологией. 6. Решение вопросов временной и стойкой утраты трудоспособности, инвалидности, организация врачебно-трудовой экспертизы. 6.2.1 Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и в р а ч а к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и. Врач кабинета - это высококвалифицированный терапевт, имеющий специальную подготовку по вопросам клинической иммунологии и аллергологии. В обязанности терапевта-иммунолога-аллерголога входит выполнение следующих задач: 1. Проведение комплекса клинико-иммунологических и аллергологических мероприятий с целью диагностики иммунопатологии у больных. 2. Анализ групп риска по иммунопатологии. 3. Проведение клинической диагностики отдельных видов иммунопатологии: иммунодефициты, аллергопатология и др. 4. Отбор больных для специфической лабораторной иммуно- и аллергодиагностики. 5. Подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии in vivo и in vitro. 6. Контроль за постановкой и учет результатов аллергических проб у больных. 7. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения. 8. Проведение комплекса иммунотерапевтических мероприятий у больного. 9. Иммунореабилитация больных с иммунопатологией, направление на санаторно- курортное лечение. 10. Диспансерное наблюдение больных с иммуноаллергопатологией.
11. Отбор и направление на ВТЭ больных с иммунодефицитами и
аллергопатологией.
12. Контроль за ведением документации кабинета иммуноаллергологии.
13. Проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).
14. Санитарно-просветительская работа.
Специфика работы п е д и а т р а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г
а отражена в соответствующих должностных инструкциях.
В кабинете иммуноаллергологии детской поликлиники может работать
высококвалифицированный врач-педиатр, имеющий специальную подготовку по
клинической иммунологии, аллергологии и вопросам иммунопрофилактики
инфекционных заболеваний.
В обязанности педиатра-иммунолога-аллерголога входит решение следующих
задач:
1. Отбор больных для специализированного углубленного иммунологического
обследования.
2. Формирование и анализ первичной группы риска по иммунной
недостаточности.
3. Разработка плана иммунореабилитации детей групп риска по иммунной
недостаточности .
4. Диспансеризация детей с иммунопатологией в сформированных группах.
5. Проведение комплекса клинико-иммунологических мероприятий по выявлению
детей с врожденной иммунной недостаточностью.
6. Диспансеризация детей с врожденной иммунной недостаточностью.
7. Индивидуальный подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для
диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии у ребенка методами in vivo и
in vitro.
8. Контроль за постановкой и учет результатов кожных аллергологических
проб.
9. Назначение и проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).
10. Организация работы по пренатальной диагностике иммунодефицитов
совместно с генетической консультацией в семейных случаях.
11. Организация работы иммунологической комиссии в детской поликлинике:
- учет детей, имеющих постоянные и длительные
медицинские отводы от профилактических прививок;
- иммунореабилитация детей, имеющих постоянные и
длительные медицинские отводы от прививок,с целью
подготовки детей к вакцинации;
- разработка и контроль за исполнением индивидуальных
схем вакцинации детей в диспансерных группах.
12. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.
13. Контроль за ведением документации кабинета.
14. Санитарно просветительская работа .
6.2.2. Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и м е д и ц и н с к о й с
е с т р ы к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.
Врач кабинета иммуноаллергологии работает с медицинской сестрой, которая
должна иметь специальную подготовку для работы с больными
иммуноаллергологического профиля и выполнять следующие обязанности:
1. Помощь врачу на приеме.
2. Оформление необходимой документации кабинета.
3. Ведение формы N 30 на "Д" больных.
4. Формирование календаря "Д" осмотра и вызов
диспансерных больных на прием.
5. Выполнение назначений врача:
- забор крови для иммунологического обследования,
- инъекции внутримышечные, внутривенные,
- проведение кожного аллергологического
тестирования,
- проведение специфической иммунотерапии
аллергенами под руководством врача.
6. Регистрация и отбор документов для проведения
иммунологической комиссии.
7. Совместная работа с персоналом картотеки
профилактических прививок по планированию
вакцинации детей групп риска (детская поликлиника).
8. Учет и регистрация часто болеющих детей в детских
дошкольных учреждениях (детская поликлиника).
6.2.3 П е р е ч е н ь д о к у м е н т а ц и и к а б и н е т а.
Для регистрации и учета проводимой работы в кабинете врача иммунолога-
аллерголога должен быть необходимый минимум документации, включающий:
1. Журнал приема больных.
2. Амбулаторную карту больного либо историю развития ребенка;
3. Карту диспансерного наблюдения.
4. Журнал регистрации иммунологических исследований.
5. Журнал регистрации аллергологических проб.
6. Журнал регистрации специфической иммунотерапии (СИТ).
7. Журнал работы иммунологической комиссии (детская поликлиника).
6.2.4 А н а л и з р а б о т ы и м м у н о а л л е р г о л о г и ч е с к о
й с л у ж б ы п о л и к л и н и к и.
Анализируя работу терапевта-иммунолога-аллерголога следует отметить, что
чаще всего обращаются к врачу пациенты в возрасте от 20 до 60 лет, причем
наибольший процент приходится на больных в возрасте 20-40 лет.
Диаграмма 6.1.
Структура первичной обращаемости к терапевту-иммунологу-аллергологу больных
различных возрастных групп
%
¦
+75 73,5
¦ ----¬
¦ ¦---¦
¦ ¦---¦
¦ ¦---¦ 50,2
+50 ¦---¦ ----¬
¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9
¦ ¦---¦ ----+---¦ ----¬
¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦
¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25
+25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---¬
¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦
¦ 5,9¦---+---¬ 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦
¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9
¦ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬
L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------
1991 1992 1993 года
Возраст больных:
----¬ ----¬ ----¬ -----¬
¦---¦- 15 - 19 ¦---¦- 20 - 39 ¦---¦- 40 - 59 ¦ ¦- 60 лет истарше
L---- L---- L---- L-----
Как видно из приведенных данных в последние годы отмечается отчетливая
тенденция к увеличению доли молодых пациентов (15-20 и 21-40 лет). Такое
"омоложение" иммунопатологии - очень тревожный факт, который не может не
сказаться на здоровье как
этого поколения, так и последующих.
Соотношение отдельных иммунопатологических синдромов, выявляемых нами на
протяжении ряда лет, несколько изменилось. Так, в 1989-90гг., когда
иммуноаллергологическая служба только начинала формироваться и практические
врачи были плохо осведомлены
о возможностях специалистов иммуноаллергологов, наибольший процент
составляли больные с инфекционным синдромом (61%) и лишь 26% - с
аллергическим. К 1993 году картина изменилась и стабилизировалась таким
образом, что примерно 32% стали составлять
больные с инфекционным синдромом и 52% - с аллергическим. Зачастую у
пациентов выявляется комбинированная патология (аллергический синдром +
инфекционный).
Приведем небольшой перечень нозологических форм, относящихся к
инфекционному синдрому, по данным первичной обращаемости в поликлинику:
ХНЗЛ с частыми обострениями, повторные ангины, рецидивирующий
генерализованный герпес, хронический пиелонефрит,
фурункулез, хронический ринит, рецидивирующий гнойный отит, плохо
заживающие раны, пиодермии и т.п.
Аллергический синдром представлен очень большим разнообразием
нозологических форм: экзема, нейродермит, поллиноз, отек Квинке,
аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственная
аллергия, холодовая аллергия, контактный дерматит,
бронхиальная астма и т.д.
Контингент больных с лимфопролиферативным синдромом составляет
значительно меньший процент и представлен, в основном, лимфоаденопатиями,
лимфаденитами.
Больные с аутоиммунным синдромом в большинстве своем составляют
контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном
требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью
дифференциальной диагностики
аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным
артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией,
рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.
Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к
иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно
поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные,
больные с заболеваниями ЦНС,
эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится
примерно 3-6% от общего числа пациентов.
Диаграмма 6.2.
Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной
обращаемости
%
+75
¦
¦ 60
¦ -----¬
¦ ¦----¦ 52
+50 ¦----¦ -----¬
¦ ¦----¦ ¦----¦
¦ ¦----¦ 32 ¦----¦
¦ ¦----¦ -----+----¦
¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦
+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦
¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10
¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬
L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------
1989 1993 годы
Синдромы:
-----¬ -----¬ -----¬
¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный
L----- L----- L-----
------¬
¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие
L----- L------
Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение
длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает
пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача
делятся на первичных и
повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных
составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень
стабильно.
Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и
сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их
работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что
указанные специалисты заняли
определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими
специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто
болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление врожденной иммунной недостаточности и т.д. Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру- иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%; от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%. Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%). Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей, то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится разный процент первичных обращений. В среднем ситуация следующая: - дети с аллергическим синдромом - 40-45%; - с инфекционным синдромом - 26-33%; - с лимфопролиферативным - 4-8%; - с аутоиммунным - 0,5-1,0%; - с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%; - другие синдромы - 1-2%. Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи- педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу. Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема, атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез, крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит, холодовая аллергия, респираторные аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы насекомых и т.д. Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания, объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит, рецидивирующие гнойные отиты, синуситы, инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д. Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта. В детской практике процент направляемых для консультации детей с аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией, лимфоаденопатиями. Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от тяжелых инфекций детей, педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога ложится важная обязанность подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с возможными последствиями) у ослабленных детей с иммунной патологией. В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой. Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65- 75%. Одним из важных моментов в организации новой специализированной поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога. Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта практической работы. Учитывалась многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно быть не менее 40, а повторного - 20 минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка колеблется от 1,9 до 2,08 больных в час. Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс. взрослого населения требуется 0,2 ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача. 6.3 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы о т д е л е н и я к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и и а л л е р г о л о г и и н а б а з е м н о г о п р о ф и л ь н о й б о л ь н и ц ы. Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности. Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что дает возможность многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии. Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные направляются в данный стационар на первый взгляд кажутся несовместимыми в рамках одного лечебного подразделения: от синдрома Луи-Бар до рецидивирующего отека Квинке и поллиноза, от лимфоаденопатии до ХНЗЛ, от лекарственной аллергии до синдрома гипоиммуноглобулинемии. Но это только на первый взгляд, пока не будут сформулированы цели и задачи госпитализации в отделение подобного профиля. А их несколько, и все они согласованы с перечнем нозологических форм, входящих в компетенцию врача- иммунолога-аллерголога. Более того, госпитализация в отделение производится лишь по направлению иммуноаллерголога поликлиники. Цели госпитализации: 1) диагностика врожденной иммунной недостаточности путем комплексного
клинико-иммунологического исследования;
2) разработка плана иммунореабилитации больного и проведение комплекса
лечебных манипуляций (внутривенные вливания, физиотерапевтические
мероприятия, подбор иммунотерапевтических средств и т.д.);
3) диагностика и лечение в острый период среднетяжелых и тяжелых форм
аллергических заболеваний;
4) проведение специфической иммунотерапии (СИТ) ускоренным методом;
5) проведение интенсивной многокомпонентной иммунотерапии больным с разными
формами вторичной иммунной недостаточности в сочетании с лечением (по
возможности) основной патологии, вызвавшей иммунодефицит, либо после
устранения причины.
Анализ результатов проделанной за год работы показал, что врач
специализированного стационара имеет дело с больными практически всех групп
иммунопатологических состояний.
Таблица 6.1
Процентное распределение больных стационара по основным
иммунопатологическим синдромам (по данным за 1993 г.)
---------------T--------------------T------------------------
Синдромы ¦ Процент больных ¦ Средний койко-день
¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
1. Инфекцион- ¦ 29,21 ¦ 14,4
ный ¦ ¦
¦ ¦
2. Аллерги- ¦ 56,44 ¦ 17,4
ческий ¦ ¦
¦ ¦
3. Лимфопро- ¦ 1,99 ¦ 11,0
лиферативный ¦ ¦
¦ ¦
4. Аутоиммун- ¦ 4,95 ¦ 15,6
ный ¦ ¦
¦ ¦
5. Врожденные ¦ 7,43 ¦ 16,6
иммунодефици- ¦ ¦
ты (предпола- ¦ ¦
гаемые и ус- ¦ ¦
тановленные) ¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
Обращает на себя внимание, что именно в стационарных условиях
концентрируется основная масса больных с подозрением на врожденную иммунную
недостаточность, а также с преобладанием различных форм аллергопатологии.
Таблица 6.2
Работа иммуноаллергологической койки за 1993 год
---------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------
¬
¦Поступи-¦Выбыло¦Умерло¦Число ¦Число ¦Средняя ¦Средняя ¦Оборот¦% выполне-
¦
¦ло ¦ ¦ ¦прошед-¦койко-¦длитель-¦занятость¦койки ¦ния плана
¦
¦ ¦ ¦ ¦ших ¦дней ¦ность ¦койки ¦ ¦по койко-
¦
¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦пребыва-¦ ¦ ¦дням
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦
¦
+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ 220 ¦ 212 ¦ 0 ¦ 212 ¦ 3322 ¦ 15,6 ¦ 330,2 ¦ 21,2 ¦ 98,6
¦
+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------
+
¦ 1994 г.
¦
+--------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------
+
¦ 192 ¦ 186 ¦ 0 ¦ 186 ¦ 3592 ¦ 19,3 ¦ 359,2 ¦ 18,6 ¦ 106,9
¦
L--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+-----------
Помимо основной лечебной работы в стационаре врачи отделения активно
привлекаются к консультациям в другие отделения больницы: кардиологическое,
пульмонологическое, неврологическое, инфекционное. В результате возможна
своевременная диагностика и
иммунотерапия у больных указанных отделений, либо, при необходимости,
перевод в иммунологическое отделение для дальнейшего лечения.
Таким образом, отделение иммунологического профиля стало неотъемлемой
частью многопрофильной больницы, взяв на себя указанный выше контингент
больных. Потребность в подобных отделениях не вызывает сомнений, о чем
свидетельствуют результаты работы
за год, в частности, процент выполнения плана койко-дней составил 98,6%
(1993 г.) и 106,8% (1994 г.). В отделении имеется контингент острых и
плановых больных, а также очередность на госпитализацию.
Дальнейшее наблюдение и анализ работы отделения позволят рассчитать
реальную потребность в койках с учетом экологических особенностей и уровня
здоровья населения соответствующего региона.
Опыт нашей работы показал, что целесообразно иметь подобные отделения
как для взрослых больных, так и для детей. Более того, имея детские
иммунологические отделения, можно было бы с успехом решать вопросы
вакцинации в особо сложных случаях, где
требуется специальная подготовка ребенка с целью профилактики осложнений.
В апробированной нами системе организации службы клинической иммунологии
была отработана взаимосвязь клинициста-иммунолога с иммунологической
лабораторией. На первых порах мы пытались осуществить идею единого врача-
иммунолога
(клиницист+лаборант), что оказалось безуспешным. Практически клиницист-
иммунолог обязан владеть методами тестирования in vivo и знать принципы
постановки и особенности иммунологических тестов in vitro. Но соединить в
одном лице
профессионала-клинициста и лаборанта нам не удалось. Эти специалисты должны
работать в тесном контакте и тогда будет получен наибольший эффект в
лечении больных, что собственно, и является целью работы врача.
Что касается лаборатории, то в идеале иммунологические исследования
должны производиться лишь по направлению практического иммунолога. Это в
значительной степени уменьшило бы те непроизводительные затраты, которые
имеются сейчас, когда на
иммунологические исследования (причем без указания конкретных методов)
направляют больных врачи-терапевты, педиатры, невропатологи и т.д.
Иммунолог же может указать те исследования, которые наиболее существенны в
каждом конкретном случае, он же
оценит результат и назначит при необходимости иммунотерапию.
Более того, множество иммунологических исследований, на которые больные
направляются врачами общей практики, остаются либо без профессиональной
иммунологической интерпретации, либо, что еще хуже, больным без должных на
то оснований выдается
заключение об иммунопатологии.
В заключениеи мы хотели бы подчеркнуть, что апробированная нами
структурная организация службы клинической иммунологии оправдывает себя,
обеспечивая преемственность в работе врачей-иммуноаллергологов
поликлинического и стационарного звеньев и
врачей-иммунологов-лаборантов. Это, в свою очередь, положительно отражается
на качестве диагностики и терапии больных иммунологического профиля.
Количество таких больных из года в год увеличивается. Резко возрастает
число комбинированных форм иммуноаллергопатологии. Так, если сравнить число
больных, обратившихся к терапевту-иммуноаллергологу с 1991 по 1993 год, то
рост составил 61%; а
увеличение числа принятых детей колеблется от 20 до 29% за тот же период
времени.
В перспективе, для полноценного охвата больных иммунологического
профиля, необходимо создавать иммуноаллергологические кабинеты при каждой
поликлинике (как взрослой, так и детской). Создание таких кабинетов будет
оправдано и с медицинской, и с
экономической точек зрения. Оздоровление детей и взрослых, удлинение
ремиссий у хронических больных, уменьшение процента хронизации
патологических процессов, увеличение сроков активной жизнедеятельности -
все это, в конечном итоге, и есть цель работы
иммунолога-аллерголога.
6.4 П о д г о т о в к а с п е ц и а л и с т о в и м м у н о л о г о в-а
л л е р г о л о г о в.
Нельзя говорить о становлении и развитии службы иммуноаллергологии без
указания роли подготовки и обучения кадров специалистов. В России имеется
несколько общепризнанных центров подготовки клинических иммунологов - это
Институт иммунологии в
Москве, Институт клинической иммунологии в Новосибирске, кафедра и отдел
иммунологии Российского государственного медицинского университета.
На сегодняшний день основным документом, определяющим подготовку
специалистов по клинической иммунологии, следует считать руководство,
подготовленное тремя международными организациями (ВОЗ/Международное
общество иммунологов/Международная
ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) и представленное в 1993
году.
Б а з и с н а я у ч е б н а я п р о г р а м м а п о
к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.
А. Знания об иммунной системе.
I. Анатомия и клеточные элементы иммунной системы:
а) первичные и вторичные лимфоидные органы: анатомия и
функции;
б) специфические клетки (онтогенез, структура,
фенотипирование, функции, рецепторы активации).
II. Иммунный ответ:
а) антигены: типы, структура, процессинг и
презентация;
б) комплекс гистосовместимости: структура, функции,
регуляция;
в) иммуногенетика;
г) иммуноглобулины: структура, функции, соединение c
антигеном;
д) Т-клеточные рецепторы: структура, функции,
связывание с антигеном;
е) адгезивные молекулы, рецепторы к комплементу, Fc
-рецептор;
ж) комплемент: структура и функции;
з) неспецифический ответ: острофазовые реакции и
воспаление.
III. Механизмы гиперчувствительности:
а) Ig E-опосредованная: острая и поздняя фазы
реакции;
б) Ig G, Ig A, Ig M-опосредованная: опсонизация,
связывание комплемента, антителозависимая,
клеточноопосредованная цитотоксичность,
стимуляция и блокирование;
в) иммунокомплексно-опосредованная: физико-
химические свойства и клиренс;
г) клеточно-опосредованная: участвующие клетки,
эффекторные механизмы и образование гранулем;
д) другие: NK-клетки, LAK-клетки и кожная
базофильная гиперчувствительность.
IV. Цитокины и иммуномодуляторы:
а) цитокины: характеристика, источник, структура,
эффект, рецепторы, метаболизм, регуляция, гены
активации;
б) медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины
и др.): характеристика, источник, структура,
эффект, рецепторы, метаболизм и регуляция.
V. Иммунорегуляция:
а) толерантность: клональная селекция, супрессия,
антигенный паралич;
б) клеточно-клеточные взаимодействия: помощь (help)
и супрессия;
в) идиотипические взаимодействия: ингибиция и
стимуляция;
г) механизмы аутоимимунитета.
VI. Трансплантационная иммунология:
а) гистосовместимость;
б) отторжение аллотрансплантата: механизмы;
в) РТПХ и ее механизмы.
VII. Онкоиммунология:
а) опухолевые маркеры: лейкемия и лимфома;
б) принципы иммунотерапии рака;
в) онкогенез: транслокация и точечные мутации.
VIII. Иммунотоксикология:
а) механизмы измененной реакции на ксенобиотики;
б) in vivo и in vitro оценка иммунотоксических
соединений;
в) клинические аспекты иммунных нарушений, вызванные
лекарствами или экзогенными химическими
веществами;
IX. Иммунотерапия:
а) медикаментозная;
б) иммуноглобулинотерапия;
в) рекомбинантные молекулы;
г) другие.
Б. Знания и опыт в иммунологической
технике и измерениях.
I. Уровень иммуноглобулинов, классы иммуноглобулинов, субклассы,
специфические антитела; Т-лимфоциты и их субклассы, В-лимфоциты, NK-клетки,
О-клетки, клеточный ответ на митогены и антигены; цитокины; иммунные
комплексы; протеины криопреципитации;
сывороточный комплемент (общая активность и компоненты комплемента);
маркеры гистосовместимости:
а) методы исследования сыворотки: ELISA, радиоиммуноассей, радиальная
диффузия, нефелометрия, иммуноблот, жидкостная хроматография,
иммуноэлектрофорез, электроиммунодиффузия, белковый электрофорез;
б) методы исследования клеток иммунной системы: проточная цитометрия,
хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксический тест, пролиферация лимфоцитов;
в) иммуногистохимические;
г) иммунофлюоресценция;
д) гибридомы и моноклональные антитела;
е) молекулярная биология: Northern blots, Southern blots, цепная
полимеразная реакция.
II. Характеристика выполняемых тестов: чувствительность, специфичность,
интерпретация полученных результатов.
В. Исследования.
Все клинические иммунологи должны быть активно вовлечены в исследования
как клинического уровня, так и фундаментальной иммунологии, а новые
технологии - активно применяться в клинических исследованиях.
О б у ч е н и е в р а ч е й к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.
Опыт обучения студентов иммунологии различен во многих странах и даже в
разных медицинских школах в пределах одной страны. Тем не менее, в
постдипломной подготовке по любой специальности требуется практика в
иммунологии.
Для тех врачей, которые аттестуются как специалисты - клинические
иммунологи или, как в большинстве стран, - клинические иммунологи-
аллергологи, требуется прохождение обучающего курса длительностью от 2 до 5
лет.
П р о г р а м м а обучения врачей включает:
I. Базисную учебную программу (фундаментальная иммунология),
иммунодефициты, аллергии, аутоиммунитет, трансплантацию,
лимфопролиферативные заболевания, иммунотерапию.
II. Лабораторные исследования пациентов с иммунопатологией.
III. Клиническую практику в тесно связанных с иммунологией областях
медицины, таких как: клиническая аллергология, педиатрия, пульмонология,
инфекционные болезни, нефрология, гастроэнтерология, клиническая
трансплантология, гематология,
клиническая онкология.
IV. Научные исследования в фундаментальной и прикладной иммунологии.
В некоторых ВУЗах России имеются кафедры клинической иммунологии и
аллергологии для обучения студентов и курсантов ФУВ. В большинстве своем
эти кафедры становятся инициаторами и методическими центрами по созданию
иммуноаллергологической службы в
регионе.
Важная роль в координации научной, методической работы, популяризации
иммунологических знаний принадлежит Российскому научному обществу
иммунологов.
Таблица 1.1
Иммунофенотипирование
-----------------T----------------T------------------------------------¬
¦ Международное ¦ Моноклональные ¦ Главные типы идентифицируемых ¦
¦обозначение ¦ антитела, их ¦ клеток ¦
¦ антигена ¦ выявляющие ¦ ¦
+----------------+----------------+------------------------------------+
¦ CD1 ¦ ОКТ6, ¦ кортикальные тимоциты, ¦
¦ ¦ анти-Leu-6 ¦ клетки Лангерганса ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD2 ¦ ОКТ11, ¦ зрелые и незрелые Т-клетки ¦
¦ ¦ анти-Leu-5 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD3 ¦ ОКТ3, ¦ зрелые Т-клетки ¦
¦ ¦ анти-Leu-4 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD4 ¦ ОКТ4, ¦ Т-хелперы ¦
¦ ¦ анти-Leu-3а ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD5 ¦ ОКТ1, ¦ зрелые и незрелые Т-клетки, ¦
¦ ¦ анти-Leu-1 ¦ субпопуляция В-клеток ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD7 ¦ ОКТ16, ¦ зрелые и незрелые Т-клетки ¦
¦ ¦ анти-Leu-9 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD8 ¦ ОКТ8, ¦ супрессорно-цитотоксические ¦
¦ ¦ анти-Leu-2а ¦ Т-клетки ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD10 ¦ ОКВ-Calla, J5 ¦ пре-В-клетки, гранулоциты ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD14 ¦ ОКМ14, ¦ моноциты ¦
¦ ¦ анти-Leu-M3 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD16 ¦ OK-NK, ¦ ествественные киллеры (NK), ¦
¦ ¦ анти-Leu-11 ¦ большие гранулярные лимфоциты ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD19 ¦ ОК-PAN B, ¦ В-лимфоциты, пре-В-клетки ¦
¦ ¦ ¦
¦ CD20 ¦ B1, анти-Leu-16¦ В-лимфоциты, дендритные ¦
¦ ¦ ¦ ретикулярные клетки ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD22 ¦ ОКВ22, ¦ эрелые В-лимфоциты ¦
¦ ¦ анти-Leu-14 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD11b ¦ OKM1, Mac-1 ¦ моноциты, макрофаги, гранулоциты ¦
¦ ¦ ¦ ¦
СD29 ¦ 4В4, К20 ¦ субпопуляция CD4+ Т-лимфоцитов ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD45RA ¦ 2H4, ¦ субпопуляция CD4+ Т-лимфоцитов ¦
¦ ¦ анти-Leu-18 ¦ ¦
L----------------+----------------+-------------------------------------
("Memorandum of cell surface markers", IMMUNOTECH Int.1990, с изменениями)
Таблица 1.2
Иммунограммы здоровых лиц. Возрастные изменения содержания Т- и В-
лимфоцитов в периферической крови (М+m)
-----T---------------T---------------------T---------------------¬
¦N ¦ Группы ¦ Т-лимфоциты ¦ В-лимфоциты ¦
¦п/п ¦обследованных ¦ ¦ ¦
¦ +---------T-----+----------T----------+----------T----------+
¦ ¦возраст ¦число¦ % ¦ в 1 мкл ¦ % ¦ в 1 мкл ¦
+----+---------+-----+----------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦До 1 года¦ 17 ¦46,4ё3,1 ¦1652ё121 ¦19,1ё1,1 ¦ 680ё585 ¦
¦ ¦ ¦ ¦52,6ё40,2 ¦1894ё1410 ¦21.3ё16,9 ¦ 796ё564 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦1-3 года ¦ 24 ¦57,2ё2,4 ¦2472ё164 ¦26,3ё1,3 ¦ 1138ё64 ¦
¦ ¦ ¦ ¦62,0ё53,4 ¦2800ё2144 ¦29,7ё22,9 ¦1266ё1010 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦4-7 лет ¦ 30 ¦60,8ё3,2 ¦1534ё112 ¦25,4ё1,4 ¦ 640ё38 ¦
¦ ¦ ¦ ¦67,2ё54,4 ¦1758ё1310 ¦28,2ё22,6 ¦ 716ё564 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4 ¦8-14 лет ¦ 32 ¦61,4ё2,7 ¦1302ё98 ¦23,8ё1,7 ¦ 504ё47 ¦
¦ ¦ ¦ ¦66,8ё56,0 ¦1498ё1106 ¦27,2ё20,4 ¦ 598ё410 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 5 ¦15-20 лет¦ 46 ¦64,1ё3,8 ¦1072ё89 ¦20,7ё2,1 ¦ 346ё39 ¦
¦ ¦ ¦ ¦71,7ё56,5 ¦1248ё894 ¦24,9ё16,5 ¦ 424ё268 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 6 ¦21-30 лет¦ 38 ¦60,9ё2,9 ¦1132ё78 ¦21,1ё2,3 ¦ 384ё42 ¦
¦ ¦ ¦ ¦55,3ё66,5 ¦972 ё1288 ¦16,5ё25,7 ¦ 300ё468 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 7 ¦31-40 лет¦ 32 ¦66,32,3 ¦1246ё82 ¦18,3ё2,1 ¦ 356ё38 ¦
¦ ¦ ¦ ¦61,7ё69,9 ¦1082ё1480 ¦14,1ё22,5 ¦ 282ё438 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 8 ¦41-50 лет¦ 31 ¦62,8ё2,7 ¦1064ё76 ¦19,7ё2,4 ¦ 328ё41 ¦
¦ ¦ ¦ ¦57,4ё68,2 ¦912 ё1216 ¦14,9ё24,5 ¦ 246ё410 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 9 ¦старше 51¦ 28 ¦58,5ё3,0 ¦912 ё83 ¦18,9ё2,2 ¦ 315ё36 ¦
¦ ¦года ¦ ¦52,5ё64,5 ¦742 ё1078 ¦14,5ё23,3 ¦ 243ё387 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------+-----+----------+----------+----------+-----------
Примечание: доверительные границы колебаний при вероятности 95%.
("Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в
гигиенических исследованиях". Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В.,
Чередеев А.Н., Коган В.Ю., 1993, с.59)
Таблица 1.3
Иммунограммы здоровых лиц. Возрастные изменения содержания иммуноглобулинов
в сыворотке крови (Мёm)
-----T---------------T-------------------------------------------¬
¦NoNo¦ Группы ¦ Иммуноглобулины, г/л ¦
¦п/п ¦обследованных ¦ ¦
¦ +---------T-----+-------------T---------------T-------------+
¦ ¦возраст ¦число¦ G ¦ M ¦ A ¦
+----+---------+-----+-------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦До 1 года¦ 12 ¦ 9,68 ё0,26 ¦ 0,64ё0,07 ¦ 0,98ё0,05 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,38ё9,34 ¦ 0,78ё0,5 ¦ 1,08ё0,88 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦1-3 года ¦ 14 ¦ 10,48ё0,21 ¦ 0,86ё0,09 ¦ 0,81ё0,04 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,90ё10,06 ¦ 1,04ё0,68 ¦ 0,89ё0,73 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦4-7 лет ¦ 13 ¦ 10,86ё0,32 ¦ 0,94ё0,06 ¦ 1,12ё0,09 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 11,50ё10,22 ¦ 1,06ё0,82 ¦ 1,3 ё0,94 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 4 ¦8-14 лет ¦ 11 ¦ 9,60ё 0,38 ¦ 1,18ё0,09 ¦ 1,24ё0,1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,36ё8,84 ¦ 1,36ё1,0 ¦ 1,44ё1,04 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 5 ¦15-20 лет¦ 16 ¦ 9,96ё 0,29 ¦ 1,01ё0,11 ¦ 1,18ё0,12 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,54ё9,38 ¦ 1,23ё0,79 ¦ 1,42ё0,96 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 6 ¦21-30 лет¦ 15 ¦ 9,32 ё0,46 ¦ 1,11ё0,13 ¦ 1,32ё0,14 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,24ё8,40 ¦ 1,37ё0,85 ¦ 1,60ё1,04 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 7 ¦31-40 лет¦ 13 ¦ 9,16 ё0,35 ¦ 0,96ё0,08 ¦ 1,02ё0,08 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 9,86ё8,46 ¦ 1,12ё0,80 ¦ 1,18ё0,86 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 8 ¦41-50 лет¦ 14 ¦ 9,44 ё0,38 ¦ 1,04ё0,12 ¦ 0,98ё0,09 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,20ё8,68 ¦ 1,28ё0,80 ¦ 1,26ё0,70 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 9 ¦старше 51¦ 12 ¦ 9,08 ё0,24 ¦ 0,98ё0,11 ¦ 0,92ё0,07 ¦
¦ ¦года ¦ ¦ 9,56 ё8,60 ¦ 1,20ё0,76 ¦ 1,06ё0,76 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------+-----+-------------+---------------+--------------
Примечание: доверительные границы колебаний при вероятности 95%.
("Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в
гигиенических исследованиях"- Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В.,
Чередеев А.Н., Коган В.Ю., 1993, с.60)
Таблица 2.2
Иммунный статус при врожденных иммунодефицитах.
---------------T----------------------T---------------------T-------------¬
¦ ¦ Т-клеточный иммунитет¦Гуморальный иммунитет¦ Фагоцитоз ¦
¦ +------T----T----T-----+----T----------------+------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ig ¦ ¦ ¦
¦ Синдромы ¦ Т-л ¦ Тh ¦ Тs ¦ РБТ ¦ Bл +----T---T---T---+ ФИ ¦ ФЧ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ M ¦ G ¦ A ¦ E ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦1.Гипогаммаг- ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
¦ лобулинемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦2.Селективная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ недостаточ- ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
¦ ность Ig A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦3.Вискотта- ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
¦ Олдрича ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦4.Луи-Бар ¦ N ¦ ¦ N ¦ ¦ N ¦N ¦N¦¦ N ¦ N ¦ N ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦5.ТКИН ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦6.Гипер Ig E ¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦ N ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦7.Дефекты ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦
¦ миграции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нейтрофилов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦8.Хроническая ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гранулематоз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
Примечания: N -показатель соответствует среднестатистическим значениям;
стрелками указаны отклонения показателей.
Таблица 3.1
Иммуноглобулины для внутримышечного введения.
-----T-----------------------------------------T---------------------------
N п/п¦Коммерческое название препарата ¦ Страна, фирма
-----+-----------------------------------------+---------------------------
¦ Иммуноглобулины поливалентные ¦
¦ ¦
1 ¦ Иммуноглобулин человеческий ¦ Россия
¦ нормальный ¦
¦ ¦
2 ¦ Сандоглобулин (Sandoglobulin) ¦ Швейцария
¦ ¦
3 ¦ Imogam 16 (Gamma 16) ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
¦ ¦
4 ¦ NORGA ¦ Чехословакия
¦ ¦
5 ¦ Gamma-Globulin Kabi ¦ Швеция (Каби)
¦ ¦
Специфические (гипериммунные) иммуноглобулины
1 ¦ Антистафилококковый человеческий ¦ Россия
2 ¦ Противогриппозный --//-- ¦ Россия
3 ¦ Противостолбнячнй --//-- ¦ Россия
4 ¦ Потивооспенный --//-- ¦ Россия
5 ¦ Анти-Rh0(Д)-иммуноглобулин ¦ Россия
6 ¦ Против гепатита В --//-- ¦ Россия
7 ¦ Противоботулинический --//-- ¦ Россия
8 ¦ Противококлюшный --//-- ¦ Россия
9 ¦ Противопаротитный --//-- ¦ Россия
10 ¦ Противогерпетический --//-- ¦ Россия
11 ¦ Противосинегнойный --//-- ¦ Россия
12 ¦ Противоаллергический --//-- ¦ Россия
13 ¦ Противоцитомегаловирусный ¦ Германия,
¦ ¦ (Biotest)
14 ¦ Против ротавирусов --//-- ¦ --//-
15 ¦ К Граммотрицательным бактериям ¦ --//-
16 ¦ Allergoglobuline ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
----+-----------------------------------------+--------------
(В.В.Анастасиев "Применение иммуноглобулинов", Издательство НГМИ,
Н.Новгород, 1993, С.5-7, с сокращениями).
Таблица 3.2
Иммуноглобулины для внутривенного введения
------T-------------------------------------T---------------
N п/п ¦ Коммерческое название препарата ¦ Страна, фирма
------+-------------------------------------+--------------
1 ¦ Иммуноглобулин человека нормальный ¦ Россия
¦ для внутривенного введения ¦
2 ¦ Gammavenin ¦ Германия
¦ ¦(Behringwerke)
3 ¦ Sandoglobulin ¦ Швейцария
¦ ¦(Sandoz)
4 ¦ Veinoglobuline ¦ Франция
¦ ¦(Institut
¦ ¦ Merieux)
5 ¦ Intragam ¦ Австрия
¦ ¦ (Институт
¦ ¦ сывороточной
¦ ¦ терапии)
6 ¦ Intraglobin F ¦ Германия
¦ ¦ (Biotest)
7 ¦ Veniron ¦ Япония
¦ ¦ (Tejin)
8 ¦ Полиглобулин ¦ Россия
9 ¦ Gamimune N ¦ США (Gutter
¦ ¦ Biological
¦ ¦ Miles
¦ ¦ Laboratorier)
------+-------------------------------------+---------------
(В.В.Анастасиев "Применение иммуноглобулинов", издательство НГМИ,
Н.Новгород, 1993, С.14-15).
Таблица 4.1
Бланк учета провокационного ингаляционного теста с аллергеном.
--------------------T---------T---------------T-------------------------¬
¦Состояние пациента ¦До пробы ¦Через 30 минут ¦Ингаляция Ag в разведении¦
¦ ¦ ¦после ингаляции+-----T------T------T-----+
¦ ¦ ¦с тестконтроль-¦20 ¦ 6 ¦ 12 ¦ 48 ¦
¦ ¦ ¦ной жидкостью ¦мин ¦часов ¦часов ¦часов¦
+-------------------+---------+---------------+-----+------+------+-----+
¦1.Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2.Общее состояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3.Данные аускульта-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ции, перкуссии лег-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4.Определение с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощью пневмотахо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦метра ПТМ вдоха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5.ПТМ вдоха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6.Определение спи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рографически ЖЕЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7.ОФВ1- объем фор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сированного выдоха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за 1 секунду. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+---------+---------------+-----+------+------+------
Таблица 4.2
Бланк оценки подъязычной провокационной пробы
-------------T-------T-------------T----------------------------¬
¦Состояние ¦ До ¦После ¦После закапывания аллергена ¦
¦подъязычной ¦ пробы ¦закапывания +--------T---------T---------+
¦области ¦ ¦3-4 капель ¦ через ¦ через ¦ через ¦
¦и шокового ¦ ¦тестконтроль-¦ 10 ¦ 20 ¦ 30 ¦
¦органа ¦ ¦ной жидкости ¦ минут ¦ минут ¦ минут ¦
+------------+-------+-------------+--------+---------+---------+
¦1.Подъязыч- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная оьласть:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-гиперемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-отек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-зуд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. Пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3.Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4.Чихание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5.Кашель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-------+-------------+--------+---------+----------
Таблица 4.3
Бланк оценки орального теста
--------------------T--------------------------------------¬
¦Показатели натощак ¦ После приема аллергена ¦
¦ +-------------------T------------------+
¦ ¦ через 30 минут ¦ через 60 минут ¦
+-------------------+-------------------+------------------+
¦1.Общее состояние ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.Кожа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3.Слизистые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4.Характер носово- ¦ ¦ ¦
¦ го дыхания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5.Данные аускульта-¦ ¦ ¦
¦ ции легких ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦6.ПТМ вдоха л/с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦7.ПТМ выдоха л/с ¦ ¦ ¦
L-------------------+-------------------+-------------------
Таблица 5.1
Меры помощи при системной анафилаксии у взрослых (По Bochner, Lichtenstein,
1991, c дополнениями)
-------------T---------------T-------------T--------------T----------------
Препарат ¦ Показания ¦ Дозировка ¦ Цель ¦ Осложнения
-------------+---------------+-------------+--------------+---------------
РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ КОЖИ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Начальная терапия
-------------T---------------T-------------T--------------T---------------
Адреналин ¦ Бронхо- ¦0,3-0,5 мл ¦ Поддержать ¦Аритмия,
¦ спазм, отек ¦0,1 % р-ра ¦ проходи- ¦гипертензия
¦ гортани, ¦каждые 20 ¦ мость ДП, ¦возбуждение,
¦ крапивница, ¦мин, в/в, ¦ уменьшить ¦тремор
¦ сосудистый ¦в/м, п/к ¦ отек и зуд ¦
¦ отек ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-------------+--------------+--------------
Кислород ¦ Гипоксемия ¦40-100% ¦ Поддержать ¦
¦ ¦ ¦ РО2>60 мм ¦
¦ ¦ ¦ рт.ст. ¦
-------------+---------------+-------------+--------------+--------------
Орципреналин ¦ Бронхоспазм ¦0,3 мл 5% ¦ Поддержать ¦Как у
¦ ¦р-ра в 2,5 мл¦ проходимость ¦адреналина
¦ ¦физ. р-ра ¦ ДП ¦
¦ ¦ингаляционно ¦ ¦
-------------+---------------+-------------+--------------+-------------
Терапия II ступени
-------------T---------------T--------------T-------------T-------------
Эуфиллин ¦ Бронхоспазм ¦6 мг/кг в/в ¦Поддержать ¦Аритмия,
¦ ¦за 30 мин, ¦проходимость ¦тошнота,
¦ ¦затем 0,3-0,9 ¦ДП ¦рвота,
¦ ¦мг/кг/ч в/в ¦ ¦судороги
-------------+---------------+--------------+-------------+-------------
Глюкокор- ¦ Бронхоспазм ¦250 мг ¦Блокировать ¦Гипергликемия,
тикоиды ¦ ¦гидрокортизона¦длительные ¦задержка
¦ ¦или 60 мг ¦или ¦жидкости
¦ ¦преднизолона ¦вторичные ¦
¦ ¦в/в каждые ¦реакции ¦
¦ ¦6 ч (2-4 дозы)¦ ¦
-------------+---------------+--------------+-------------+-------------
Антигис- ¦ Зуд ¦25-50 мг ¦Снять зуд ¦Сонливость,
таминные ¦ ¦димедрола ¦ ¦сухость во
препараты ¦ ¦в/в, в/м ¦ ¦рту,
¦ ¦или внутрь ¦ ¦задержка
¦ ¦каждые 6-8 ч ¦ ¦мочи
¦ ¦300 мг ¦ ¦
¦ ¦циметидина ¦ ¦
¦ ¦в/в или ¦ ¦
¦ ¦внутрь ¦ ¦
¦ ¦каждые 6 ч ¦ ¦
-------------+---------------+--------------+-------------+--------------
СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ
Начальна терапия
---------------T-------------T-------------T--------------T--------------
Инфузион- ¦Гипотензия ¦По 1 л ¦ Поддержать ¦Застойная
ное введение ¦ ¦каждые ¦ систолическое¦сердечная
коллоидов , ¦ ¦20-30 мин ¦ АД>80-100 ¦недостточ
кристал- ¦ ¦ ¦ мм.рт.ст. ¦ность, отек
лоидов ¦ ¦ ¦ ¦легких
---------------+-------------+-------------+--------------+--------------
Адреналин ¦Гипотензия ¦1 мл 0,1% ¦ -"- ¦Указаны
¦ ¦в 500 мл ¦ ¦выше
¦ ¦5% р-ра ¦ ¦
¦ ¦глюкозы в/в ¦ ¦
¦ ¦со ¦ ¦
¦ ¦скоростью ¦ ¦
¦ ¦0,5-5,0 ¦ ¦
¦ ¦мкг/мин ¦ ¦
¦ ¦(0,25-2,5 ¦ ¦
¦ ¦мл/мин) ¦ ¦
---------------+-------------+-------------+--------------+--------------
Терапия II ступени
---------------T-------------T-------------T------------T----------------
Норадре- ¦Гипотензия ¦4 мг в 1 л 5%¦ -"- ¦ Как у
налин ¦ ¦р-ра глюкозы ¦ ¦ адреналина
¦ ¦в/в со ¦ ¦
¦ ¦скоростью 2- ¦ ¦
¦ ¦12 мкг/мин ¦ ¦
¦ ¦(0,5-3,0 ¦ ¦
¦ ¦мл/мин) ¦ ¦
---------------+-------------+-------------+------------+----------------
Антигиста- ¦Гипотензия ¦См. выше ¦ Блокировать¦ Указаны
минные ¦ ¦ ¦ действие ¦ выше
препараты ¦ ¦ ¦ гистамина ¦
¦ ¦ ¦ на миокард ¦
¦ ¦ ¦ и сосуды ¦
---------------+-------------+-------------+------------+----------------
Глюкагон ¦Стойкая ¦1 мг в 1 л 5%¦ Увеличить ¦ Тошнота
¦гипотензия ¦р-ра глюкозы ¦ ЧСС и ¦
¦ ¦в/в со ¦ сердечный ¦
¦ ¦скоростью ¦ выброс ¦
¦ ¦5-15 ¦ ¦
¦ ¦мкг/мин ¦ ¦
¦ ¦(5-15 мл/мин)¦ ¦
---------------+-------------+-------------+------------+----------------
1. Вогралик М.В., Ковальчук Л.В. Вторичные иммунодефицитные состояния.
Иммунные заболевания системы крови.- Горький, 1986.- C.86&
2. Говалло В.И. Иммунология репродукции.- М.: Медицина, 1987.- С.304.
3. Зизельсон А.Д. Поллинозы у детей.- Л.: Медицина, 1989.- С.170.
4. Иммунокоррекция в пульмонологии /Под ред. А.Г.Чучалина.- М.: Медицина,
1989.- С.249.
5. Клиническая иммунология и аллергология /Под ред. Л.Йегера; Пер. с нем.
под ред. Р.В.Петрова.- М.: Медицина, 1990.- 3т.
6. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Актуальные проблемы оценки иммунной
системы человека на современном этапе // Иммунология.- 1990.- N5.- С.4-7.
7. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Иммунодефицитные заболевания человека:
Обзорная информация.- М.: ВНИИМИ, 1984.- С.84.- (Сер. "Терапия"; Вып. 4.).
8. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Иммунорегуляторная роль моноцитов в норме
и при иммунопатологии.- М.: ВИНИТИ, 1991.- С.211.- (Итоги науки и техники.
Сер. "Иммунология"; т.27).
9. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у
детей.- М.: Медицина, 1991.- С.239.
10. Ломакин М.С. Иммунобиологический надзор.- М.: Медицина, 1990.- С.230.
11. Новиков Д.К. Клиническая аллергология.- Мн.: Выш. шк., 1991.- С.511.
12. Новиков Д.К. Справочник по клинической иммунологии и аллергологии.-
Мн.: Беларусь, 1987.- С.223.
13. Педиатрия: Руководство Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Бермана, В.К.
Вогана.- М.: Медицина, 1987. Вып. 8т.- Кн.6 "Болезни иммунной системы.
Эндокринно-обменные заболевания. Детская гинекология". Пер. Румянцева А.Г.
и др., 1989.- С.572.
14. Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская И.В. Иммунологический мониторинг
больших групп населения страны // Иммунология.- 1992.- N4.- С.43-45.
15. Петров Р.В. Иммунология.- М.: Медицина, 1987.- С.415
16. Петров Р.В., Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология:
сегодняшние проблемы и будущие перспективы // Иммунология.- 1982.- N6.-
С.21-25.
17. Петров Р.В., Лопухин Ю.М., Чередеев А.Н. и др. Оценка иммунного статуса
человека: Методич. рекомендации.- М.: МЗ СССР, 1984.- C.35.
18. Потемкина А.М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей.-
Казань: изд. Казанского университета 1990.- С.319, [1].
19. Потемкина А.М., Клыкова Т.В., Дружинина Н.Г. и др. Методы специфической
диагностики аллергии у детей: Учеб. пособие.- Л.,1988.- С.55.
20. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания.-
М.: Медицина, 1991.- С.367.
21. Ройт А. Основы иммунологии.- М.: Мир, 1991.- С.324.
22. Сепиашвили Р.И. // Аллергология и клиническая иммунология.- 1993.- N1.-
С. .
23. Сохин А.А., Чернушенко Е.Ф. Прикладная иммунология.- Киев: Здоровье,
1984.- С.320.
24. Студеникин М.Я., Соколова Г.С. Аллергические заболевания у детей.- М.:
Медицина, 1986.- С.170.
25. Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В. и др. Руководство по
иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях.-
М.: Промедэк, 1993.- С.319.
26. Фрадкин В.А. Диагностические и лечебные аллергены.- М.: Медицина, 1990.-
С.255.
27. Хлыстова З.С. Становление системы иммуногенеза человека.- М.: Медицина,
1987.- С.280.
28. Чередеев А.Н. // Аллергология и клиническая иммунология.- 1993.- N1.-
С.4-13.
29. Шабалин В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммуногематология.- Л.: Медицина,
1988.- С.310.
30. Шевелев А.С. Противоречия иммунологии.- М.: Медицина, 1978.- С.255.
31. T.Ohno, H.Fujii et al. Selective Deficiency in IL-2 Production and
Refractoriness to Extrinsic IL-2 in Immunodeficiency with Hyper-IgM //
J.Clin.Immunology and Immunopathology.- 1987.45.- P. 471-480.
32. T.B.Issek-Uts, J.M.Stoltz & p.Van Der Meide. The recruitment of
lymphocytes into the skin by T cell lymphokines: the role of gamma-
interferon // J.Clin. exp. Immunol.- 1988.- 73.P.70-75.
33. L.A.Husmann, R.P.Shimonkevitz et al. Thymocyte Subpopulation During
Early Fetal Devolopmеnt in the Balb/c Mouse // J. Immunologi.- 1988.-141.-
N3.-P.736-740.
34. Meshkova R.Y., Shpirno A.I., Aksenov V.M. // International jornal of
immunoreabilitation.- 1994.- N1.- Supplement.- P.234.
35. M.Orikasa, K.Matsui et al. Massive Proteinuria Induced in Rats by a
Single Intravenouse Injection of a Monoclonal Antibody //J. Immunologi.-
1988.-141.-N2.-P.807-814.
Иммуноглобулины для внутримышечного введения.
-----T-----------------------------------------T---------------------------
N п/п¦Коммерческое название препарата ¦ Страна, фирма
-----+-----------------------------------------+---------------------------
¦ Иммуноглобулины поливалентные ¦
¦ ¦
1 ¦ Иммуноглобулин человеческий ¦ Россия
¦ нормальный ¦
¦ ¦
2 ¦ Сандоглобулин (Sandoglobulin) ¦ Швейцария
¦ ¦
3 ¦ Imogam 16 (Gamma 16) ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
¦ ¦
4 ¦ NORGA ¦ Чехословакия
¦ ¦
5 ¦ Gamma-Globulin Kabi ¦ Швеция (Каби)
¦ ¦
Специфические (гипериммунные) иммуноглобулины
1 ¦ Антистафилококковый человеческий ¦ Россия
2 ¦ Противогриппозный --//-- ¦ Россия
3 ¦ Противостолбнячнй --//-- ¦ Россия
4 ¦ Потивооспенный --//-- ¦ Россия
5 ¦ Анти-Rh0(Д)-иммуноглобулин ¦ Россия
6 ¦ Против гепатита В --//-- ¦ Россия
7 ¦ Противоботулинический --//-- ¦ Россия
8 ¦ Противококлюшный --//-- ¦ Россия
9 ¦ Противопаротитный --//-- ¦ Россия
10 ¦ Противогерпетический --//-- ¦ Россия
11 ¦ Противосинегнойный --//-- ¦ Россия
12 ¦ Противоаллергический --//-- ¦ Россия
13 ¦ Противоцитомегаловирусный ¦ Германия,
¦ ¦ (Biotest)
14 ¦ Против ротавирусов --//-- ¦ --//-
15 ¦ К Граммотрицательным бактериям ¦ --//-
16 ¦ Allergoglobuline ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
----+-----------------------------------------+--------------
(В.В.Анастасиев "Применение иммуноглобулинов", Издательство НГМИ,
Н.Новгород, 1993, С.5-7, с сокращениями).
Таблица 3.2
Иммуноглобулины для внутривенного введения
------T-------------------------------------T---------------
N п/п ¦ Коммерческое название препарата ¦ Страна, фирма
------+-------------------------------------+--------------
1 ¦ Иммуноглобулин человека нормальный ¦ Россия
¦ для внутривенного введения ¦
2 ¦ Gammavenin ¦ Германия
¦ ¦(Behringwerke)
3 ¦ Sandoglobulin ¦ Швейцария
¦ ¦(Sandoz)
4 ¦ Veinoglobuline ¦ Франция
¦ ¦(Institut
¦ ¦ Merieux)
5 ¦ Intragam ¦ Австрия
¦ ¦ (Институт
¦ ¦ сывороточной
¦ ¦ терапии)
6 ¦ Intraglobin F ¦ Германия
¦ ¦ (Biotest)
7 ¦ Veniron ¦ Япония
¦ ¦ (Tejin)
8 ¦ Полиглобулин ¦ Россия
9 ¦ Gamimune N ¦ США (Gutter
¦ ¦ Biological
¦ ¦ Miles
¦ ¦ Laboratorier)
------+-------------------------------------+---------------
(В.В.Анастасиев "Применение иммуноглобулинов", издательство НГМИ,
Н.Новгород, 1993, С.14-15).
Опубликовано на сайте: http://med4net.ru Прямая ссылка: http://med4net.ru/referat/view/5540.html |