Внезапная  смерть  занимает  основное  место  в  структуре  смерти  от
сердечно-сосудистых  заболеваний.   У   абсолютного   большинства   внезапно
умерших    причиной    смерти явилась  ишемическая  болезнь  сердца   (ИБС),
обусловленная, как  правило,  развитием  атеросклероза  коронарных  артерий.
Поэтому многое вопросы, относящиеся к проблеме внезапной  смерти,   особенно
 вопросы  ее первичной  профилактики,   должны  рассматриваться  в  связи  с
профилактикой атеросклероза вообще.   Но  несмотря  на  общность   основного
процесса   в   коронарных  артериях,механизм  развития  инфаркта   миокарда,
стенокардии и внезапной смерти как проявлений ИБС  имеет  свои  особенности.
Нередко внезапная смерть становится первым  и  последним  проявлением  этого
заболевания. Следовательно, неправомерно  говорить о единой  сущности  столь
различных проявлений пусть и одного заболевания,  тем  более  что  внезапная
смерть,  хотя и редко,   регистрируется  и  при  поражениях  сердца  другого
генеза.

      Термин «внезапная  смерть» используется в литературе  более  250  лет,
но до  настоящего  времени  нет  его  единого  определения.   Под  внезапной
смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть,  наступившая  в
течении нескольких минут,  1  часа или 6  часов и даже  24  часа  с  момента
постоянных  симптомов  заболевания,  закончившегося  летально.(Громов  Л.И.,
Савина Е.А., Вихерт А.М.,  Куллер Л).  Однако использование фактора  времени
как основного критерия  не  обеспечивает  достаточно  большой   однородности
данной   группы   умерших.При   таком  подходе  в  группу  внезапно  умерших
включают больных,  смерть   которых   наступает  хоть  и   в  ранних  сроках
заболевания,  но на фоне кардиогенного шока, отека легких,  разрыва  сердца.
Известны определения включающие также и характеристику заболевания в  момент
наступления  смерти.  В  1964  году  группой  экспертов  ВОЗ  впервые   было
рекомендовано  унифицированное   определение  внезапной  смерти,    согласно
которому ненасильственная смерть здорового  или  больного,  находившегося  в
удовлетворительном состоянии, наступающая  неожиданно  в  течении  6  часов,
относится к  внезапной.  Спустя  несколько  лет   было   предложено  считать
внезапной смертью естественную смерть,наступившую неожиданно в пределах   24
 часов  от начала острых симптомов.



             _ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

      В большинстве  случаев внезапной смерти выявляется значи
тельнеского  характера.   В  качестве  критерия   стенотического   поражения
принимается  уменьшение просвета  сосуда  на  50  процентов  и  более.   При
анализе историй болезни по кардиологическому отделению 1-ой ГКБ  за  1995-96
года  атеросклеротическое  поражение  основных  коронарных    артерий   было
выявлено( при патологоанатомическом вскрытии) у___процентов умерших.
      Чаще всего стенозы  локализуются  в  передней  нисходящей ветви  левой
коронарной артерии  ,  несколько  реже  в  правой  коронарной  артерии  и  в
огибающей   ветви   левой    коронарной     артерии.     Атеросклеротическое
стенозирование  основного ствола левой артерии и  устья  коронарной  артерии
редко  является  единственным местом значительной  обструкции при  внезапной
смерти.  Робертс и Буя Л.М.   установили,  что  атеросклеротический  процесс
захватывает  только   экстрамуральные  сосуды.    В   артериях,    отходящих
перпендикулярно к эндокарду,  они не  обнаружили  изменений,  которые  можно
было  бы  отнести   к   атеросклеротическим.В   ряде   других   исследований
отмечено,что патологические изменения в  интрамиокардиальных  артериях   как
основное  поражение  сосудов  при  внезапной  смерти  встречаются  редко   и
фактически никогда  не  существуют  изолированно   от   атеросклеротического
поражения эпикардиальных коронарных артерий. Отсутствие острых  изменений  в
основных ветвях коронарных артерий в большинстве  случаев  внезапной  смерти
указывает     на    наличие    других    причин,обусловливающих    появление
электорофизиологических нарушений,  которые  в  конечном  итоге  приводят  к
фибрилляции  желудочков.  При  такой  постановке  вопроса  следует   считать
правомерным предположение,  что фатальные нарушения  ритма  сердца  в  таких
случаях,  возможно,  являются  результатом  сравнительно  небольших   очагов
ишемии вследствие эмболизации мелких сосудов или образования  в  них  мелких
тромбов.Источником  мелких эмболов  может  служить  изъязвившаяся  бляшка  в
аорте  или  крупных  стволах  коронарных   артерий.Внезапное   возникновение
фибрилляции  желудочков   трудно  объяснить  только  длительно  существующим
поражением  коронарных артерий.

      Отсутствие свежего тромбоза коронарных артерий требует  поиска  других
причин, объясняющих непосредственную причину внезапной  смерти.  В  связи  с
этим может быть высказано несколько _гипотез.

       Одна из них предполагает,  что  возможной  причиной  является  острая
ишемия  миокарда,  которая  возникает  в  связи  с  повышением   потребности
миокарда  в  кислороде  при  физической,   психоэмоциональной  или   другого
характера  (прием  алкоголя)  нагрузке,  сопровождающейся  резким   выбросом
катехоламинов,  и которая не может  быть купирована  адекватным  увеличением
коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета артерии.

      Вторая гипотеза  связывает внезапно наступающую  смерть  со  снижением
коронарного кровотока  из-за  значительного  снижения  уровня  артериального
давления,  что может происходить во  время  покоя  или  сна.  Несоответствие
между потребностью в кислороде  возникающим   спазмом   коронарной  артерии.
Косвенные данные указывают на то,  что  у  разных  групп  больных  фатальную
роль могут играть все перечисленные факторы.

В проводимых исследованиях были получены следующие данные :

      в  75  процентах  внезапной  смерти  предшествовал   болевой   синдром
различной продолжительности.

      Только в 11,7 процентах случаев до момента  потери   сознания  больные
не высказывали окружающим их лицам никаких жалоб.

       Трудно  дифференцированные  жалобы  (резкое  ухудшение  самочувствия,
сердцебиение)  незадолго   до   смерти  были  отмечены  у  небольшого  числа
внезапно умерших ( по нашим данным  5,8  процентов).

Разместил: Гость Прочитано: 23720