 15.04.2010 - Директивная Психотерапия по Торну.
В конце 40х гг. Торном (Thorne F. С.) предложена модель психотерапии,
включающая ряд психотерапевтических приемов, которые автор считал оригинальными.
Чаще всего больному предоставляется информация, с тем чтобы переориентировать
его мировоззрение. Психотерапевт прибегает кконфронтации пациента
с фактическими сведениями о нем, стремясь добиться переоценки его установок.
История болезни используется Торном в целях как диагностики, так и терапии,
и способствует установлению контакта, облегчению катарсиса, ободрению
больного и достижению инсайта. К решению последней задачи неосознаваемые
компоненты переживаний не привлекаются.Более активным приемом является
терапевтическое использование конфликта. Там, где социальной дезадаптации
способствует низкая озабоченность больного создавшимся положением, могут намеренно
вводиться конфликты. Больного стимулируют к переосмыслению своих установок в направлении реальности;
целесообразна резкая конфронтация его с непоследовательностью поведения и
мотивации на изменение его в сторону большей адаптивности.Степень директивности различна
для каждого отдельного больного и варьируется от дружеского участия до энергичной
настойчивости. Торн признает, что термин “директивная психотерапия” слишком
ограничен и не дает достаточно полного представления о его методе и призывает
к комплексности и интегративности психотерапевтического подхода.пухоли сосудистой оболочки (увеального тракта). Доброкачественные
встречаются не часто. Злокачественные: меланома. Предрасполагающим фактором
прогрессирования меланомы является травма. Активность опухоли наблюдается в
трех периодах жизни: периоде полового созревания, периоде беременности,
климактерическом периоде.
Меланома радужки чаще у пациентов старшего возраста , в нижних отделах.
Выглядит в виде темно-коричневого, красно-кирпичного цвета образования. При
боковом объективном обследовании всегда заметна плюс ткань, выпячивание.
Характеризуется нечеткими границами. Достоверный признак злокачественности
- дислокация зрачка в сторону опухоли.
Меланома цилиарного тела - рано наступает паралич сфинктера и отмечается
анизокория. Через широкий зрачок при обычном исследовании видна за
плоскостью зрачка темно-коричневая бугристая масса, которая куполом
проминирует в стекловидное тело. Рост в сторону хрусталика, смещение его
бывает редко. Чаще всего приводит к нарушению питания сектора хрусталика -
развивается секторная катаракта.
Меланома сосудистой оболочки (чаще). Недалеко от диска зрительного нерва.
Темно-коричневого цвета с аспидным оттенком. Опухоль проминирующая в
стекловидную полость. Характерен чашеобразный рост. У больных появляется
положительная темная скотома. Наиболее эффективным методом борьбы с
опухолью является не органо сохраняющая операция, а энуклеация глазного
яблока.
Прогноз при меланомах неблагоприятный. 65% пациентов , не смотря на
проведенную радикальную операцию гибнут в ближайший год. Высокая
летальность связана с гематогенным метастазированием в кости черепа ,
головной мозг, печень, легкие.
Выживаемость , даже при ранней энуклеации, редко превышает 5-7 лет.
Ретинобластома. Диагностируется на первом году жизни. В 25% случаев
поражает оба глаза. Доказана наследственная роль в развитии этой опухоли с
доминантным характером . характеризуется очень быстрым прогрессированием с
обильной пролиферацией, некротическими изменениями. За несколько месяцев
роста начинает выполнять всю полость глаза, вытесняя стекловидное тело.
Очень рано наступает слепота. Рано отмечается паралич сфинктера возникает
амавротический амавроз, амавротический “кошачий глаз” - широкий зрачок,
проминирующая в стекловидное тело опухоль. Быстрое прорастание в зрительный
нерв, орбиту, раннее метастазирование в полость черепа, печень , легкие.
Прогноз крайне неблагоприятный.
Опухоли орбиты составляют 80%. Поражение ретробульбарной части всегда
сопровождается экзофтальмом и застойными явлениями. Рано возникает
поражение n . oculomotorius - как следствие птоз. Выраженная застойная
гематома, экзофтальм. Для дифференциальной диагностики - консультация
эндокринолога, рентгенография.
Доброкачественные опухоли - гемангиомы, дермоидные кисты, остеомы и т.д.
Но чаще злокачественны: саркомы, карцинома. Нередко эта патология детского
возраста. Практически все опухоли орбиты являются проявлением вторичного
метастазирования. Первичный очаг чаще в матке, печени, молочной железе,
легких.
Слепота.
Классификация.
1. Медицинская слепота - острота зрения равна нулю.
1. Бытовая слепота - зрение резко снижено, но челвоек может обслуживать сам
себя.
1. Профессиональная слепота - человек абсолютно зрячий, может выполнять
любые работы , но в своей профессии уже работать дальше не может.
Также слепоту классифицируют на:
1. Излечимая слепота.
2. Неизлечимая слепота.
Неизлечимая слепота - осторая зрения равна нулю, не видит света.
Излечимая слепота - когда хирургические или терапевтическими мероприятиями
можно либо восстановить полностью, либо существенно повысить остротму
зрения на ранее бывшим слепом глазу.
По данным ВОЗ в мире насчитывается 28 миллионом слепых и 42 милиона
слабовидящих.
В настоящее время слепота во всем мире растет.
В 70-е годы прирост составлял 3% в год слепых, в 80-е годы - 7%. По
прогнозам в США к 2000 году количество слепых должно удвоится.
Объяснения прогрессирующего роста слепоты.
1. При увеличение продолжительности жизни больные глаукомой ,
макулодистрофией, диабетической ретинопатией стали доживать до слепоты (
раньше не доживали).
1. Большие успехи в акушерстве - стали выхаживать детей, которых раньше
выходить не могли (увеличение врожденной патологии органа зрения).
1. Ухудшение экологической обстановки в мере ( СВЧ поля, УЗ, ИЗ, УФ, даже
обычный свет).
ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ.
1 группа дается людям либо с полной медицинской слепотой, либо при условии
что острота зрения на лучший глаз составляет до 0.03 или имеется
концентрическое сужение полей зрения до 7 градусов.
2 группа дается при сотроте зрения от 0.03 до 0.08 на лучший глаз, либо
концентрическое сужение полей зрения до 20 градусов.
3 группа дается людя с одним глазом и тем, кому необходимо ограничить
двигательную и физическую нагрузку вследствие того, что имеется какое-то
глазное заболевание, которые может дать рецидив заболевания (например
близорукость высокоий степени со склонностью к кровоизлияниям,
диабетическая ретинопатия со склонностью к гемофтальму).
ВОЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА.
Сущесвтуют следующие границы: 0.5 на лучший глаз и 0.05 на худший глаз.
0.5 нужно для того чтобы человек мог прицелиться и выстрелить. 0.05 нужно
для того чтобы без посторонней помощи уйти из опасного места, если что-то
случится с лучшим глазом.
весе, у него реже возникают простудные
заболевания. Вслед за второй фазой, независимо от ее длительности,
неизбежно развивается третья – терминальная, которая наступает при
исчерпании компенсаторных возможностей и развитии дистрофических и
дегенеративных изменений в сердечной мышце и различных органах, а также при
присоединении осложнений. Как правило, третья фаза болезни заканчивается
смертью больного.
Симптомы порока при небольшом дефекте могут отсутствовать В течение
десятилетий. Более типичны ограничение с юности переносимости высокой
физической нагрузки вследствие появления при ней одышки, ощущения тяжести
или нарушений ритма сердца, а также повышенная склонность к респираторным
инфекциям. По мере нарастания легочной гипертензии основной становится
жалоба на одышку при все меньшей нагрузке, а при реверсии шунта появляется
цианоз (вначале периодический—при нагрузке, затем стойкий) и постепенно
нарастают проявления право-желудочковой сердечной недостаточности. У
больных с большим дефектом может быть сердечный горб. Аускультативно
определяются расщепление и акцент II тона над легочным стволом, у части
больных — систолический шум во II—III межреберьях слева от грудины, который
усиливается при задержке дыхания на выдохе. Возможна мерцательная аритмия,
не характерная для других врожденных пороков сердца.
Диагноз
Диагноз предполагают при обнаружении наряду с описанными симптомами
признаков выраженной гипертрофии правого желудочка (в т. ч. по данным эхо-
и электрокардиографии), рентгенологически определяемых признаков
гиперволемии малого круга кровообращения (усиление артериального легочного
рисунка) и характерной пульсации корней легких. Существенное
диагностическое значение может иметь цветная доп-плерэхокардиография.
Дифференциальный диагноз проводят чаще всего с первичной легочной
гипертензией (при ней легочный рисунок обеднен) и с митральным стенозом. В
отличие от последнего, при дефекте межпредсердной перегородки существенной
дилатации левого предсердия не отмечается; кроме того, митральный стеноз
надежно исключается эхокарди-ографией. Окончательно подтверждают диагноз
катетеризацией предсердий, а также ангиокардиографией с введением контраста
в левое предсердие.
Лечение.
Лечение —ушивание или пластика дефекта. Неоперированные больные живут в
среднем около 40 лет. Единственный способ лечения большинства детей с ВПС –
оперативный. Наиболее благоприятный срок для операции – вторая фаза течения
(3 года–12 лет). В раннем возрасте операция показана только при
неблагоприятном течении первой фазы – развитии сердечной недостаточности. В
терминальной стадии операция не показана, так как имеются выраженные
дистрофические изменения в различных органах. Смертность от ВПС наиболее
велика в раннем возрасте, если не проводится оперативное лечение: в
возрасте до трех лет умирают до 40% детей, родившихся с ВПС. При некоторых
ВПС иногда происходит спонтанное самоизлечение – закрытие дефекта.
Сердечный Шум
Сердечные шумы, возникающие, когда нарушается нормальный ток крови
(кровь либо проходит через аномальные отверстия, либо встречает на своем
пути сужения, либо меняет направление) - то есть образуются перепады
давления между полостями сердца и вместо линейного течения крови
формируются турбулентные (вихревые) потоки. Однако у детей первых дней
жизни шумы не являются достоверным признаком ВПС. Из-за высокого легочного
сопротивления в этот период давление во всех полостях сердца остается
одинаковым, и кровь перетекает через них плавно, не создавая шумов. Врач
может услышать шумы лишь на 2-3 сутки, но и тогда их нельзя рассматривать
как безусловный признак патологии, если вспомнить про наличие фетальных
сообщений. Таким образом, если у взрослого сердечные шумы почти всегда
указывают на наличие патологии, у новорожденных они становятся
диагностически значимыми лишь в сочетании с другими клиническими
проявлениями. Тем не менее, ребенка с шумами необходимо наблюдать. Если
шумы остаются после 4-5 суток, врач может заподозрить на ВПС.
Цианоз
Цианоз, или синюшность кожных покровов. В зависимости от типа порока,
кровь в той или иной степени обеднена кислородом, что создает характерную
окраску кожных покровов. Цианоз является проявлением не только патологии со
стороны сердца и сосудов. Он встречается также при заболеваниях органов
дыхания, центральной нервной системы. Существует ряд диагностических
приемов, позволяющих определить происхождение цианоза.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность. Под сердечной недостаточностью понимают
состояние, возникающее вследствие снижения насосной функции сердца. Кровь
застаивается в венозном русле, а артериальное кровоснабжение органов и
тканей уменьшается. При ВПС причиной сердечной недостаточности бывает
перегрузка различных отделов сердца аномальными потоками крови. Распознать
наличие сердечной недостаточности у новорожденного достаточно трудно, так
как такие классические ее признаки, как повышение частоты сердечных
сокращений, частоты дыхания, увеличение печени, отечность, вообще
характерны для состояния новорожденности. Лишь будучи чрезмерно
выраженными, эти симптомы могут являться признаками сердечной
недостаточности.
Спазм периферических сосудов.
Спазм периферических сосудов. Обычно спазм периферических сосудов
проявляется побледнением и похолоданием конечностей, кончика носа. Он
развивается как компенсаторная реакция при сердечной недостаточности.
Литература:
1)Комаров.Ф.И. «Справочник терапевта». Москва: «Медицина»-1979г.
2)Василенко.В.Х, Гребенева.А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней»-2-ое
издательство. Москва: «Медицина»-1982г.
3)Ноздрачёв.А.Д. «Физиология сердечно-сосудистой системы» Ленинград-1972г.
Опубликовано на сайте: http://med4net.ru Прямая ссылка: http://med4net.ru/referat/view/3323.html |