@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.

            _Основа   гастродуоденальных кровотечений:
- заболевания или повреждения органа,  приводящие  к  образованию
язвы и разрыву сосуда;
- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения
проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);
- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; -
артериальная или венозная гипертония;
- пептический фактор.
            _Механизм   желудочно-кишечных кровотечений:
разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез
      По  _виду ГДК  : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. #
      язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).
                             ДИАГНОСТИКА
            @*         Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на
  _сим-
 _птом Бергмана  : усиление болей и диспептических явлений до, снижение или
полное исчезновение в момент и после  кровотечения.  Гастритический или
язвенный анамнез и т.д. Однако у  15-33%  больных
ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением  болезни.
            @*         Общий осмотр -  _степень тяжести кровотечения  :
                       _I  ст.   - кровотечение,  которое  приводит  к
незначи
тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb   выше  @10 г%  , общее  состояние
удовлетворительное.  @Р   несколько учащен,  @АД   в пределах N.  Чаще  в
эту группу входят б-ые с однократной необильной  кровавой  рвотой
или дегтеобразным стулом. Дефицит  @ОЦК   не превышает @ 5%   от должного.
            _II ст.   - выраженное кровотечение.  @Hb   снижается до  @8 г%
             ,
 @АД   падает до  @90   tor, @ Р   учащается. Общее  состояние  ср.
тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-
ным стулом. Дефицит  @ОЦК   достигает до  @15%   от должного.
                       _III ст.   - кровотечение, при котором  @Hb
снижается  до   @5 г%, АД падает до  @60   tor,  @Р   частый,  нитевидный.
Общее  состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-
й  зе-
вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота,  дегтеобразный
стул. Дефицит  @ОЦК   достигает до  @30%   от должного.
                       _IV ст.   - обильное кровотечение, которое приводит
к дли
тельной потере сознания, к   исчезновению  `Р   и  `АД  .    Общее
состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит  @ОЦК   больше
@30%  .
      По  _изменению ОЦК   выделяются 3 периода:
                 - первые 2-ое суток, гиповолемия  обусловлена  уменьше-
нием объема Эр и объема плазмы;  @переливание цельной крови +  кро-
 @везаменители.
                 - 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический
характер. Объем плазмы к  этому  времени  обычно  восстанавливается
полностью;  @целесообразно переливание эритромассы.
                 - с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепенное
увеличение объема Эр;  @переливание эритромассы,  при  гипопро-
 @теинемии - цельная кровь.
            @*          _Рентген-исследование  : особенно при
кровотечениях  неясной
этиологии. Помогает выявить увеличение печени,  селезенки,  нали-
чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно  тонк.  к-ки  -
один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопоказание к
применению пальпации, компрессии и  исследование  б-го  в вертикальном
положении.   _Противопоказания  :  б-ые,  находящиеся  в состоянии
коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом
возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых.  с-м,
у б-х с мозговыми расстр-ми.
      Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на
почве порт. гипертензии; ЖКК со  спленомегалией  неясного генеза; ЖКК у б-х
в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.
            @*    _ФГДС  : как можно раньше, наиб. эффективна в момент
кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и
с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн.  гипотермия,
распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).
                                   ЛЕЧЕНИЕ
 _Язвенные кровотечения
                 @Показана обязательная госпитализация !   Джанелидзе, 1954
 требовал каждого больного с  профузным  желудочным  кровотечением
или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое  отделение.
              _Метод лечения  :
        1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-
ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)
        2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
при безуспешности его или возобновлении кровотечения -  немедлен-
ное оперативное вмешательство (Haberer,  1953;  Ю.Ю.  Джанелидзе, 1954;
С.С. Юдин, 1955)
        3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,
операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения,
когда б-й несколько оправится  от  кровопотери  (не  ранее 2-15 дней после
остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)
        4) сторонники остановки кровотечения путем переливания  кро-
ви, отказ от операции (H.H. Rayner)
      Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной  тактике:
_экстренные операции   - 1) у б-х с профузным,  продолжающимся
кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на  консервативные
мероприятия.  _Срочные   - в пределах 24 ч.  когда  несмотря на переливание
крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-
же снижаются, уменьшается диурез.  _Плановые операции   - через 3 недели
после полной остановки кровотечения.
        Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК).  Редко
- сочетание ЖКК с перфорацией,  что  приводит  к  диагностическим ошибкам.
_Г. Мондор, 1937  : "Клиническая картина перфорации на  фоне кровотечения

Разместил: Гость Прочитано: 2746