Хронический калькулезный холецистит (история болезни) 
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
|Пол - мужской |Группа крови - А(II) Rh(+) пол. |
|Дата и час поступления в клинику: |Вес - 69 кг. |
|26.02.98, 20 00 | |
Фамилия, имя, отчество - Петрушкин Петр Иванович.
Возраст - 74 года. Национальность - русский.
Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.
Пенсионер.
Диагноз: а) предварительный - острый холецистит (обострение хронического).
Подпись куратора _________________ .
Клинический диагноз:
1) основной - хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;
2) сопутствующий - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,
бронхит, эмфизема легких;
3) осложнения - гепатит.
Дата: 12 марта 1998 г.
Подпись куратора __________________ .
ЖАЛОБЫ
Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в
правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом
пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в
эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.
1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Самочувствие - удовлетворительное. Похудание - незначительное. Общей
слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент
курации нормальная.
2. КОЖА
Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.
3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах
конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила -
достаточная.
4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней
интенсивности - обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества
слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.
5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного
сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) - с
потерей сознания.
Боли в грудной клетке - сильные, острые, колющего или сжимающего
характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация - в области сердца
с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень
часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном
напряжении; купируются приемом нитроглицерина.
Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном
пребывании в вертикальном положении.
6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит - средний, насыщаемость - нормальная. За сутки выпивает около
2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не
жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в
животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была
сильная тошнота и рвота.
Боли в животе - см. главную жалобу.
Стул - регулярный, оформленный, цвет - несколько светлее нормы.
7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное,
небольшими порциями. Моча - прозрачная, желтого цвета.
8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Потенция утрачена.
9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память - ослабленная. Часто
бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами
тахикардии - 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение
- понижено, пользуется очками. Слух - ослаблен в обеих ушах. Обоняние и
вкус - без изменений.
ANAMNESIS MORBI
Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал
острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную
область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они
были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к
врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния
обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен
в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое
отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный
| Разместил: Гость Прочитано: 6135 | |  |
|
Пульмонология
