Урология (железодефицитные анемии)
Хронический Гломерулонефрит
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза,
которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков,
сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной
гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.
Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и женщин
одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.
Этиология
До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит, другие
случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная
вакцинация, медикаментозная терапия - например, противоэпилептические
средства.
Патогенез
В основе иммунологический механизм. Морфологически в области
базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из
иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может быть
различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может
меняться белковый состав самой мембраны.
Классификация
1. Клиническая:
а). Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым с-мом.
б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом
(нефрозонефрит). Основное проявление - нефротический с-м.
в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД, медленно
прогрессирует.
г). Смешанная форма.
1. Гистологическая (возникла с появлением прижизненной биопсии с
последующей электронной микроскопией.
а). Хронический гломерулонефрит с минимальными поражениями. При эл.
микроскопии выявляются изменения в базальной мембране, в основном в
подоцитах - клетках висцерального листка капсулы Шумлянского-Боумена.
Выросты подоцитов сливаются, представляя собой единую систему с иммунными
отложениями. Клиника: часто у детей (65-80%). Раньше называли липоидным
нефрозом, но это неправильно, так как нефроз - поражение почечных
канальцев, а здесь поражаются клубочки. Соответствует хроническому
гломерулонефриту с нефротическим синдромом: выраженная протеинурия (высокая
селективность) может быть до 33%; гипопротеинемия (гипоальбуминемия); отеки
из-за снижения окотического давления плазмы (гипоксия), за счет отечной
жидкости еще больше уменьшается количество белков крови - гиповолемия,
вторичный гиперальдостеронизм, увеличение отеков; гиперхолистеринемия, а
также увеличение триглицеридов (до 3-5 тыс. мг). Раньше считали, что
гиперхолистеринемия компенсаторно увеличивает онкотическое давление. Теперь
установлено, что онкотическое давление за счет липидов увеличивается
незначительно. Причина же гиперхолестеринемии в снижении липолитической
активности печени. В целом это доброкачественная форма. К смертельному
исходу почти никогда не приводит, но может быть присоединение инфекции,
гипертонии, гематурии с исходом в сморщенную почку.
б). Мембранозный вариант нефрита: базальная мембрана поражается более
глубоко. При обычной микроскопии утолщается, разрывы мембраны, большое
отложение иммуноглобулинов и комплемента. Клиника чаще всего по типу
нефрозонефрита. Течение более злокачественное. Небольшая гематурия,
постепенное повышение, исход во вторично-сморщенную почку.
в). Фибропластический вариант: быстро идут процессы на базальной мембране,
происходит активация мезангия, дальнейшее разрастание мембраны, разрастание
клубочков идет медленнее. Клиника: гипертония, мочевой синдром выражен
слабо, иногда есть только периодические изменения в моче, отеков в начале
нет; затем проявляется настоящий гломерулонефрит с отеками и гипертонией.
Эта форма благоприятна по длительности течения заболевания, но почти всегда
дает исход во вторично-сморщенную почку и хроническую почечную
недостаточность.
г). Пролиферативный вариант: идет массовая пролиферация в основном
сосудистого эндотелия (эндокапиллярный тип), реже пролиферация носит
экстракапиллярный тип - со стороны Боумановской капсулы. Чаще смешанная
форма, клиника проявляется артериальной гипертензией.
д). Мембранозно-пролиферативный: б) + г) . Специально выделяется
гипертоническая форма хронического гломерулонефрита с клиникой классической
формы гипертонической болезни, но есть изменения со стороны мочи. Cтепень
изменения глазного дна может быть большая, чем при ГБ.
Дифференциальный диагноз
1. Острый гломерулонефрит: важен анамнез, время от начала заболевания,
удельный вес высокий на протяжении всего заболевания, а при хроническом
гломерулонефрите может быть снижение удельного веса мочи. Может быть
резко выражена гипертрофия левого желудочка. Гипертония. Решающее
значение имеет гистологическое исследование - наличие гиперпластических
процессов.
1. Злокачественная форма гипертонической болезни: сейчас встречается крайне
редко. Стойкое высокое АД 260/130-140 и более. Значительные изменения на
глазном дне. Затем, может присоединиться и мочевой синдром.
2. Хронический пиелонефрит: в анамнезе часто гинекологические заболевания,
аборты, цистит. Есть склонность к субфебрилитету. Пиурия. Бактериоурия,
раннее снижение удельного веса мочи. Наличие рентгенологических признаков
пиелонефрита (чашечки рано склерозируются, меняют свою форму).
3. Поликистоз почек: проявляется в 30-40 лет. Наличие увеличенных с обеих
сторон почек. Рентгенологически - наличие неровного фестончатого края
почек, кисты. Гипертония, азотемия. Рано дает хроническую почечную
недостаточность.
4. Амилоидоз почек: обычно картина нефротического синдрома. Возникает на
фоне длительного хронического воспаления. Часто сочетается с амилоидозом
печени и селезенки, может быть амилоидоз кишечника (понос, истощение,
снижение массы тела). Может быть и первичный амилоидоз - в анамнезе нет
нагноительных заболеваний. Может встречаться у очень старых людей; язык
становиться очень большим (не помещается во рту), увеличение сердца.
Диагностике помогает проба с конго-р. Биопсия слизистой ротовой полости
или лучше прямой кишки с пробой на амилоид (с йодом).
5. Диабетический гломерулосклероз: возникает при нераспознанном диабете или
при тяжелом его течении и плохом лечении. Происходит гиалиноз сосудов
почек, гибель почечных клубочков.
Клиника: только невротический синдром, и только в поздних стадиях
Разместил: Гость Прочитано: 2087 | | |
|