 резкое нарастание АД, продолжительность несколько часов, иногда минут.
Более характерен для ранних стадий ГБ. Клинически проявляется обычно
дрожью, сердцебиением, головной болью. Повышение АД обычно невелико.
б) Норадреналиновый - встречается преимущественно в поздних стадиях ГБ,
продолжается от нескольких часов до нескольких суток; АД нарастает более
медленно, но достигает высоких значений. Характерна яркая клиника:
вегетативные расстройства, нарушения зрения, сильнейшая головная боль.
Иногда кризы этого типа называют гипертонической энцефалопатией.
Гипертонические кризы нередко провоцируются:
1) Изменением метеорологических условий.
2) Изменением функции желез внутренней секреции.
3) Однако чаще всего криз бывает связан с психоэмоциональной травмой.
Характерна сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда
потеря сознания, нарушение зрения, вплоть до кратковременной преходящей
слепоты: психические нарушения, адинамия. Проявления со стороны ЦНС
обусловлены отеком мозга, патогенез которого представляется следующим
образом: спазм мозговых сосудов ---> нарушение пронгицаемости --->
просачивание плазмы крови в мозговое вещество ---> отек мозга. Могут быть
очаговые нарушения мозгового кровообразования, ведущие к гемипарезам. В
начальной стадии заболевания кризы, как правило, кратковременны, протекают
более легко. Во время криза могут развиться нарушения мозгового
кровообращения динамического характера с преходящей очаговой симптоматикой,
кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка, мозговой инсульт, острый отек
легких, сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность,
стенокардия, инфаркт миокарда, ИБС со всеми клиническими проявлениями. ГБ -
один из основных факторов риска развития ИБС.
Нарушение зрения связано с развитием ангио- и ретинопатии, с
кровоизлиянием в сетчатку, ее отслойкой с тромбозом центральной артерии.
При нарушении мозгового кровообращения механизмы разные, чаще всего
образование микроаневризмы с последующим разрывом, то есть по типу
геморрагического инсульта, когда тромбоз мозговых сосудов или ишемический
инсульт; исход - паралич и парезы. Нефросклероз с развитием почечной
недостаточности. Сравнительно редкое осложнение ГБ, чаще - при
злокачественной форме течения.
Расслаивающая аневризма аорты. Субарахноидальное кровоизлияние.
Дифференциальный диагноз:
Диагноз ГБ должен ставиться только при исключении вторичной
симптоматической гипертензии, но это часто бывает весьма сложной задачей.
Лица со вторичной гипертензией составляют около 1О%, а в возрастной группе
до 35 лет - 25%. Вторичные гипертензии делятся на:
1) Гипертонии почечного генеза; встречаются наиболее часто.
2) Артериальные гипертензии эндокринного генеза.
3) Гемодинамические артериальные гипертонии.
4) Гипертензии при поражении головного мозга (так называемые
центрогенные гипертонии).
5) Прочие: медикаментозные, при полиневрите и т.д.
I. Гипертонии почечного генеза
а) При хроническом диффузном гломерулонефрите; в анамнезе часто
указание на почечную патологию, с самого начала есть хоть минимальные
изменения со стороны мочи - небольшая гемаурия, протеинурия, цилиндрурия.
При ГБ такие изменения бывают только в далеко зашедших стадиях. АД
стабильное, может не быть особенно высоким, кризы редки. Помогает биопсия
почек.
б) При хроническом пиелонефрите: заболевание бактериальной природы, есть
признаки инфекции. Дизурические расстройства. В анамнезе - указание на
острое воспаление с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице, иногда
почечная колика. При пиелонефрите страдает концентрационная функция почек
(но только при 2-х стороннем поражении), возникает ранняя жажда и полиурия.
Нередко положителен с-м поколачивания по пояснице. В анализе мочи
лейкоцитурия, небольшая или умеренная протеинурия. Проба Нечипоренко -
количество лейкоцитов в 1 мл мочи; в норме - до 4ООО. Определенное значение
имеет посев мочи - выявляется большое количество колоний. Может иметь место
бактериурия. Мочу необходимо сеять неоднократно, т.к. вне обострения
количество колоний может быть небольшим, но они постоянны (признак
постоянства колоний). При постановке пробы Зимницкого: гипо и изостенурия.
Иногда при выявлении бактериурии прибегают к провокационным тестам:
пирогенакловому или к пробе с преднизолоном в/в, далее проводят пробу
Нечипоренко. При пиелонефрите имеется скрытая лейкоцитурия. Пиелонефрит,
даже 2-х сторонний, всегда несимметричен, что выявляется при радиоизотопной
ренографии (определяется раздельная функция почек). Основной метод
диагностики - экскреторная урография, при этом определяется деформация
чашечно-лоханочного аппарата, а не только нарушение функции.
в) Поликистозная почка также может быть причиной повышения АД. Это
врожденное заболевание, поэтому нередко указание на семейный характер
патологии. Поликистоз часто протекает с увеличением размеров почек, которые
при этом четко пальпируются, рано нарушается концентрационная функция
почек, ранняя жажда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии.
Вазоренальная гипертония. Связана с поражением почечных артерий,
сужением их просвета. Причины: у мужчин часто как возрастной
атеросклеротический процесс, у женщин чаще по типу фиброзно-мышечной
дисплазии - своеобразного изолированного поражения почечных артерий неясной
этиологии. Часто возникает у молодых женщин после беременности. Иногда
причиной являются тромбоз или тромбоэмболия почечных артерий (после
оперативных вмешательств, при атеросклерозе).
Патогенез: В результате сужения процесса сосудов происходят изменения
почек, снижается микроциркуляция, происходит активация ренин-
ангиотензиновой системы, вторично включается альдостероновый механизм.
Признаки: быстро прогрессирующая высокая стабильная гипертония, нередко
со злокачественным течением (высокая активность ренина): сосудистый шум над
проекцией почечной артерии: на передней брюшной стенке чуть выше пупка, в
поясничной области. Шум выслушивается лучше натощак.
Дополнительные методы исследования:
Функция ишемизированной почки страдает, другая почка компенсаторно
увеличивается в размерах. Поэтому информативным методом раздельного
исследования почек является радиоизотопная ренография, на которой
сосудистая часть сегмента снижена, кривая растянута + асимметрия.
Экскреторная урография - контрастное вещество в ишемизированную почку
поступает медленнее (замедление в первые минуты исследования) и медленнее
| Разместил: Гость Прочитано: 16936 | |  |
|
Пульмонология
