возможности   уменьшения    дозировки    наркотических    анальгетиков    и,
следовательно, их побочных эффектов при  сочетанном  применении  опиатных  и
адренопозитивных препаратов. Важным  практическим  аспектом  является  также
пролонгация медикаментозного обезболивания  адренопозитивными  средствами  у
пациентов с толерантностью к опиатам и опиоидам (1, 41, 45, 55, 56, 57,  77,
78, 79, 88).

    Морфин
    Большой опыт  клинического  применения  морфина  показал,  что  препарат
обладает несомненными достоинствами:  обеспечивает  глубокое  обезболивание,
не  сопровождающееся   амнезией,   не   вызывает   сенсибилизации   миокарда
катехоламинами, не нарушает регуляции кровотока в  головном  мозге,  сердце,
почках, не оказывает токсического воздействия на печень, почки и др. (1,  3,
41, 103). Вместе с тем морфин нельзя признать идеальным анальгетиком  прежде
всего в связи с его высоким наркогенным потенциалом,  способностью  угнетать
дыхание, вызывать обстипацию и некоторыми другими  свойствами  (1,  41,  96,
97, 98, 104, 106, 107, 108). Внутримышечное  введение  морфина  обеспечивает
оптимальную   длительность   действия   морфина,   тогда   как   после   его
внутривенного введения период полувведения  (Т  1/2)  составляет  около  100
минут (1, 41,  97,  98).  Морфин  частично  связывается  с  белками  плазмы.
Пороговое анальгетическое действие развивается при  концентрации  свободного
морфина в плазме крови 30 нг/мл. Лишь  незначительная  часть  от  введенного
морфина (менее 0,01%) обнаруживается в ткани головного мозга,  что  вероятно
связано с относительно низкой липоидотропностью препарата. Выводится  морфин
из  организма  главным  образом   через   почки   преимущественно   в   виде
глюкуронида. В  экспериментах  установлено,  что  активность  морфина  может
изменяться в 7 раз в зависимости от  времени  суток  и  фазы  менструального
цикла у женщин  (1, 41, 97, 98, 99, 100, 101, 106, 107).
    Высокий наркогенный потенциал ограничивает  длительное  (за  исключением
инкурабельных больных) применение морфина (101). К сожалению, уже при его 1-
2-кратном  введении  проявляется  большое  число  побочных  реакций,   среди
которых  наиболее  выражены  угнетение  дыхания,  тошнота  и  рвота,  спазмы
гладкомышечных органов (101, 102).  Примечательно,  что  негативные  эффекты
морфина прямо коррелируют с его концентрацией в крови (1,  104,  105,  106).
На основании клинических наблюдений в ряде исследований было  показано,  что
оптимальной однократной дозой морфина является доза 10 мг  на  70  кг  массы
тела пациента, поэтому эта  доза  принята  в  качестве  эталона  для  оценки
других существующих и изучаемых болеутоляющих средств  ІТаблица  1І  (1,  4,
41).


                                          Таблица 1

Сравнительная активность анальгетиков (по отношению к 10 мг морфина)

                              название                             препарата
                               доза

|Кодеин                  |                                        |90 мг  |
|Петидин                 |                                        |75 мг  |
|Оксиморфин              |                                        |65 мг  |
|Пентазоцин              |                                        |50 мг  |
|Налбуфин                |                                        |30 мг  |
|Морфин                  |                                        |10 мг  |
|Декстраморамид          |                                        |5 мг   |
|Бутарфанол              |                                        |2 мг   |
|Бупренорфин             |                                        |0,3 мг |
|Фентанил                |                                        |0,1 мг |



    Болеутоляющий эффект морфина обусловлен  его  влиянием  на  межнейронную
передачу ноцицептивных (болевых) импульсов на различных уровнях  центральной
нервной системы (1, 102, 103)
    Появились работы, где в  противоположность  общепринятым  представлениям
высказывается мысль о  том,  что  опиоиды  вызывают  анальгетический  эффект
отчасти за счет взаимодействия  с  периферическими  рецепторами  (102,  103,
104).
     Действие  морфина,  как  известно,  всегда  сопровождается   угнетением
дыхания в той или иной степени, которая проявляется  в  уменьшении  частоты,
глубины дыхания, МОД и  снижением  чувствительности  дыхательного  центра  к
двуокиси углерода (99, 100,  109).  В  связи  с  гиповентиляцией  отмечается
накопление двуокиси углерода в альвеолярном воздухе и  крови,  приводящая  к
развитию  дыхательного  ацидоза  (99,  100,  110).  Гиперкапния  и   падение
насыщения  церебральной  крови  кислородом  в  свою   очередь   приводит   к
расширению сосудов головного мозга  и  повышению  внутричерепного  давления.
Морфин  также  значительно  изменяя  функцию  сердечно-сосудистой   системы,
вызывает гипотензию, снижает сердечный выброс, угнетает  атриовентрикулярную
проводимость в 33% случаях (99, 100, 111, 112).  Кроме  того,  общеизвестно,
что морфин вызывает тошноту в 20-40% и рвоту  в  10-15%  случаев,  в  60-85%
случаев  он  вызывает  головокружение.   Морфин   и   другие   наркотические
анальгетики угнетают также кашлевой рефлекс (101, 102, 104, 105, 111,  112).
Сравнительная   характеристика   активности    наркотических    анальгетиков
приведена вІ Таблице 2І (4).



                                         Таблица 2

      Сравнительная  активность  некоторых  анальгетических  препаратов   по
отношению к морфину, сила которого приравнена к 1

|Степень анальгезии      |Препарат                |Сила                    |
|Очень сильная           |Суфентанил              |1000                    |
|                        |Фентанил                |100-300                 |
|                        |Бупренорфин             |40-50                   |
|                        |Альфентанил             |10-50                   |
|                        |Оксиморфон              |12-15                   |
|Сильная                 |Бутарфанол              |8-11                    |
|                        |Гидроморфон             |7-10                    |

Разместил: Гость Прочитано: 16649