Лекция по хирургии.

Тема: кишечная непроходимость.

Кишечная  непроходимость  -  это  частичное  или  полное  нарушение  пассажа
содержимого по кишечнику. Частота -  8-9%  среди  всех  заболеваний  брюшной
полости. Летальность - до 25%.

Этиология:
1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других  отделов),
   болезнь  Гиршпрунга:  в  стенке  кишечника   резко   снижено   количество
   ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание
   выявляется педиатрами. Дети  отстают  в  развитии,  страдают  длительными
   запорами.
2. Приобретенный характер.

Кишечную непроходимость разделяют по течению:
 . Частичная
 . Полная
 . Хроническая
 В нашей стране этой классификацией  не  пользуются.  Мы  подразумеваем  под
кишечной непроходимостью  только  острое  понятие.  Кишечная  непроходимость
может быть компенсированной, но этот термин применяется только по  отношению
к раку прямой кишки.
 Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.
 Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.
   Эти   формы   кишечной   непроходимости   требуют   плановой    операции.
Декомпенсированная  кишечная  непроходимость  эквивалентна  понятию   острая
кишечная непроходимость.
  Вся группа кишечной непроходимости делится на:
I Динамическая кишечная непроходимость
1. Паралитическая (парез) КН  может  быть  в  послеоперационном  периоде,  у
   больных с печеночной, почечной коликой и др.
2. Спастическая КН. При этой форме  наблюдается  спазм  какого-то  фрагмента
   кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.
  Лечение  динамической  КН:  консервативное   -   этиологическое   лечение:
дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II  Механическая  кишечная   непроходимость.   Эту   форму   КН   необходимо
оперировать.
1. Странгуляционная КН -  сужение  просвета  кишки  сочетается  с  давлением
   брыжейки, это может быть за счет спаечного  процесса,  ущемленной  грыжи,
   заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается
   при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН - это, как правило,
   тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).
2. Обтурационная КН -  сужение  просвета  происходит  изнутри.  Брыжейка  не
   вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как
   правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного
   пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при образовании свищей.

III Смешанная форма  - инвагинация  приводящего  отдела  в  отводящий  отдел
кишки.    Наблюдаются    странгуляционная    и    обтурационная     кишечная
непроходимость.

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих  возрастных  группах:  сразу  после
рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Патогенез.
  Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода -  потеря
жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного  равновесия,
интоксикация и воздействие  бактериального  фактора.  В  норме  за  сутки  в
кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок  и
др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

Клиника.
Квадрат симптомов при КН.
      .  Боль  в  животе.  Боли  носят  приступообразный,   схваткообразный
        характер.  У  больных  холодный  пот,  бледность  кожных  покровов.
        Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли  могут  стихать:
        например, был заворот, а затем кишка расправилась,  что  привело  к
        исчезновению болей, но исчезновение болей очень  коварный  признак,
        так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что  ведет
        к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
      . Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка,  потом  содержимым
        12 п.к.  (отметим,  что  рвота  желчью  идет  из  12  п.к.),  затем
        появляется рвота с неприятным запахом.
      . Вздутие живота, асимметрия живота
      . Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.
Язык при КН сухой, могут быть слышны  кишечные  шумы,  даже  на  расстоянии,
видна усиленная  перистальтика.  Можно  прощупать  раздутую  петлю  кишки  -
симптом Валя.  Обязательно  надо  исследовать  больных  per  rectum:  ампула
прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.
  Обзорная  рентгеноскопия  органов  брюшной  полости:  это   бесконтрастное
исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:
Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная  клиника,  молодой
больной, который  во  время  приступов  мечется  на  кровати.  Если  больной
старый,  вялая  клиника,  все  это  на  фоне  рака  толстой  кишки,  то  это
толстокишечная   (обтурационная)   непроходимость.    Выполняется    срочная
ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство  опухолей,  которые  дают
кишечную непроходимость,  располагаются  в  левой  половине  толстой  кишки.
Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 -  2  л
контраста, которые вводят путем тугого наполнения).

Лечение.
 Тактика до операции:

Разместил: Гость Прочитано: 16625