ГЛАУКОМАТОЗНАЯ АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ



В течение длительного периода  экспериментального  и  клинического  изучения
механизмов нарушения регуляции внутриглазного давления  и  тех  изменений  в
тканях глаза, которые с этим прямо или  косвенно  связаны,  создалось  более
или менее общее представление о том, что  основной  причиной  образования  и
развития глаукоматозной атрофии  диска  зрительного  нерва  является  прямое
действие повышенного офтальмотонуса. Только  ли  это?  На  эту  сложную  для
решения задачу в значительной мере дали ответ современные основывающиеся  на
новой  технике  исследования  и  вытекающая  из  них  концепция  об   ишемии
зрительного  нерва,  как   первичном   звене   в   развитии   глаукоматозной
экскавации.
   Прежде чем перейти к изложению этого  вопроса,  следует  остановиться  на
некоторых особенностях кровообращения зрительного нерва.

                   1. АНГИОАРХИТЕКТОНИКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
В  анатомическую  структуру  зрительного   нерва,   детально   описанную   в
классическом труде  Зальцмана  «Анатомия  и  гистология  глаза»  (1913),  за
истекший  период  времени  не   было   внесено   каких-либо   принципиальных
дополнений  или  изменений.  Зрительный  нерв  разделяется  на  две   части:
безмякотпую и мякот-ную. Безмякотная часть  зрительного  нерва  находится  в
скле-ро-хориоидальном канале, средний диаметр которого 1,5 и  длина  0,5—0,7
мм. Она состоит из отдельных обособленных один от  другого  пучков  волокон,
между которыми проложена  глиальная  поддерживающая  ткань.  Мякотный  отдел
зрительного нерва начинается сразу за  решетчатой  пластинкой,  где  толщина
его увеличивается до 3,0—3,5 мм.
  Как показали исследования Хенкипда и Левицкого (НенЬшс!, Ьгт1гЬу,  1969),
в области  решетчатой  пластинки  зрительный  нерв  делится  образующими  ее
трабекулами примерно на 400 полигональных нервных  пучков,  диаметр  которых
варьирует от 35 до 105 мк.
  Мякотный отдел зрительного нерва составляет  его  орбитальную  часть.  Он
окружен мягкой  и  твердой  оболочками,  являющимися  продолжением  оболочек
мозга. Волокна,  образующие  зрительный  нерв,  идентичны  нервным  волокнам
белого вещества головного и спинного мозга. Они состоят  только  из  осевого
цилиндра  и  макетной  оболочки.  Шванповская   оболочка   отсутствует.   На
периферии зрительного нерва можно видеть  глиальное  напластование  (нервных
волокон здесь нет), названное  «глиозным  плащом».  Аналогичные  образования
имеются в  головном  и  спинном  мозгу.  Существует  мнение,  что  певроглия
является не только аппаратом, механически поддерживающим  нервные  элементы,
но и принимает участие в их питании, так как клетки ее участвуют в  удалении
продуктов  обмена  веществ.  Е.  Ж.  Трон  приводит  данные   литературы   о
количестве нервных волокон в зрительном  нерве.  Их  насчитывается  более  1
млн. с подавляющим большинством (92,3%) волокон  малого  диаметра,  менее  2
мк. Волокна  с  большим  диаметром  составляют  5,9%  и  еще  более  крупные
волокна—1,8%. Зрительный нерв  в  основном  содержит  афферент-ные  волокна,
берущие начало от  гапглиозпых  клеток  сетчатки.  По  поводу  существования
эфферентных волокон высказывались  сомнения,  которые  были  рассеяны  после
исследования Вальтера (УУаКег, 1960) и Р. 3. Копит  и  А.  С.  Нрвохатского-
(1964).
  Вопрос о кровоснабжении зрительного нерва, а  точнее  об  участии  в  нем
системы центральной артерии  сетчатки,  до  последнего  времени  не  получил
окончательного   ответа,   несмотря   на   довольно    большое    количество
исследований, проведенных в этом  направлении.  В  основном  существует  два
взгляда, каждый из которых имеет своих сторонников: это — отрицание  участия
ветвей центральной артерии сетчатки  в  васкуляризации  каких-либо  разделов
зрительного  нерва  и   противоположный   взгляд,   согласно   которому   от
центральной артерии сетчатки отходят ветви, васку-ляризирующие  определенные
отделы зрительного нерва.
  По Вольфу (^о11Г, 1961), кровоснабжение зрительного нерва  осуществляется
ветвями из  системы  глазничной  артерии,  за  исключением  интракрапиальной
части,  где  главными  источниками  питания  являются  передняя  мозговая  и
внутренняя сонная артерии, которые через образованное ими  сплетение  мягкой
мозговой оболочки посылают ветви в глубь  нерва.  В  иптраорбитальной  части
нерва имеется две группы сосудов.  Одна—6—12  тонких  ветвей  от  глазничной
артерии —  через  твердую  мозговую  оболочку  проходит  в  интервагинальное
пространство,  затем   попадазговую   оболочку   и   там
разветвляется. Ко второй группе  сосудов  автор  относит  ветви  из  системы
центральной артерии сетчатки.  Часть  их  разветвляется  в  мягкой  мозговой
оболочке, остальные идут параллельно основному стволу артерии. Им Вольф  дал
название аг1епае со11а1ега1ез сеи1гаИ8 гейпае. Такая артерия  может  достичь
решетчатой пластинки. В интраневраль-ной зоне центральная  артерия  сетчатки
ветвей не дает и только  в  области  решетчатой  пластинки  от  нее  отходят
единичные веточки, анастомизирующие с артериальным кругом Цинна — Гал-лера.
   В работах 1954—1958 гг. Франсуа,  Ниттенс,  Коллет  (Ргапсо18,  Г^сеЬепк,
СоИеЦо)  приводятся  результаты   микроангиографиче-ских   исследований   34
препаратов  зрительных  нервов,  контрасти-рованных  торотрастом.  Изучались
срезы толщиной 0,1—0,5 мм. Авторы получили данные, свидетельствующие о  том,
что центральная артерия сетчатки не участвует в  кровоснабжении  зрительного
нерва.  Ее  значение   ограничивается   только   васкуляризацией   сетчаткой
оболочки. Ими был  описан  новый  сосуд  —  аг1епа  сепАга-Из  негу!  орйс1,
отходящий непосредственно от глазничной  артерии  выше  центральной  артерии
сетчатки. Проникнув к центру нерва, эта артерия распадается  на  переднюю  и
заднюю ветви, образуя аксиальную  циркуляционную  систему  интраорбитального
отдела зрительного нерва, анастомизирующую в области решетчатой пластинки  с
артериальным кругом Цинна— Галлера (рис. 139).
   Работа  Франсуа  с  соавт.  вызвала  большой  интерес,  однако  вопрос  о
существовании центральной артерии зрительного нерва  остался  открытым,  так
как некоторые авторы в последующих исследованиях не  смогли  обнаружить  эту
артерию. Сипгх и Даес (8ш§п, Вазз, 1960)  на  основании  большого  материала
(106 орбит) представили схему распределения в зрительном  нерве  центральной
артерии   сетчатки,   ветви   которой   шли   к   зрительному    нерву    от
интраорбитальной, интраневральной и интраваги-нальной ее  частей.  Вместе  с
тем  авторы  не  выявили  ветвей  центральной  артерии  сетчатки  в  области
решетчатой пластинки, а также анастомозов  с  артериальным  кругом  Цинна  —
Галлера. Они, так  же  как  и  позже  Хейрех  (Науген,  1972),  ни  в  одном
препарате  не  нашли  центральной  артерии  зрительного   нерва.   Детальные
исследования источников кровоснабжения зрительного  нерва  выполнены  Г.  Д.

Разместил: Гость Прочитано: 2231