Повреждения диафрагмы

      Диафрагма может быть повреждена как при ранениях ,  так  и  при  тупой
закрытой травме. Еще в 1910 г.  М.  М.  Магула  выделил  два  основных  типа
данной патологии: 1)подкожные повреждения и 2) ранения с  нарушением  кожных
покровов. Последние в свою очередь  были  подразделены  на  огнестрельные  и
колото-резаные. Кроме того, существует  деление  травматических  повреждений
диафрагмы на прямые  и  непрямые,  объединяющее  в  первой  группе  открытые
повреждения и редко встречающиеся ранения  диафрагмы  сломанным  ребром  при
закрытой травме.
      Мы, основываясь на особенностях  механизма  возникновения  повреждения
диафрагмы, придерживаемся следующей схемы:



      Следует отметить, что  почти  все  открытые  повреждения  относятся  к
прямым. За исключением редких случаев разрыва  диафрагмы  при  огнестрельных
ранениях паренхиматозных органов.


                 Открытые (чрескожные) повреждения диафрагмы



                      Частота и патологические анатомия

      Открытые повреждения диафрагмы,  являющиеся  обязательным  компонентом
любого торакоабдоминального ранения, встречаются и  в  мирное  и  в  военное
время. В  периоды  военных  событий  число  их,  как  и  повреждений  других
органов, естественно, резко возрастает, что особенно наглядно  проявилось  в
годы первой и второй мировых войн.
      Одну из наиболее крупных статистик открытых  повреждений  диафрагмы  в
период  первой  мировой  войны  приводят  Yeyn   и  Sauerbruch   в   (1922),
располагавшие 48 личными наблюдениями.
        И   1945   г.    издана    монография    А.    Ю.    Созон-Ярошевича
“Торакоабдоминальные ранения”, основанная на 73 наблюдениях  автора  в  годы
Великой   Отечественной     войны,    разносторонне    освещающая    вопросы
патологической  анатомии,  клиники,  диагностики  и  хирургического  лечения
повреждений диафрагмы. Е. С. Егорова (1945) сообщила  об  опыте  одного   из
военных госпиталей по лечению 82 раненых с торакоабдоминальными ранениями.
      И.  Ф.  Крупачев  (1946)  указывает,  что  количество  пострадавших  с
торакоабдоминальными  ранениями  составляет  5,1%  по  отношению   ко   всем
проникающим ранения грудной клетки и 16,7% по отношению к раненим живота.
      Во время  Отечественной  войны  один  из  авторов  монографии  (Б.  В.
Петровский)  наблюдал  в  специализированном   госпитале   403   раненых   с
торакоабдоминальными ранениями.
      В мирное время ранение диафрагмы наблюдается сравнительно  редко.   В.
И. Мушкатин (1929) отметил повреждения диафрагмы у  12%  раненых  в  грудную
клетку. В. А. Перов (1953) повреждение диафрагмы у 0,2% раненых в  живот.  В
Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.  В.  Склифосовского
ежегодно поступает 5-6 больных с торакоабдоминальными ранениями.  По  данным
В. С, Шапкина (1962), на 204 проникающих ранения  груди  торакоабдоминальное
поражение отмечено 20 раз. Е. А. Вагнер (1955) сообщил о 16 случаях  ранения
диафрагмы, встретившихся при 194 ранениях груди.
       На  величину,  характер  и  особенности  раны  диафрагмы,   по   мимо
особенностей  ранящего  снаряда,  большое  значение  оказывает   направление
ранящего  канала,   поскольку   при   касательном   ранении,   затрагивающим
значительную часть диафрагмы, рана будет наиболее обширной, чем при  раневом
канале, направленном перпендикулярно к поверхности диафрагмы. Вместе  с  тем
при  раневых  тангенциальных  ранениях  возможно  повреждение   одной   лишь
диафрагмальной плевры  и  мышцы  диафрагмы  без  нарушения  целости  брюшины
(наблюдения М. М. Магулы, 1910; И. М. Деревянко, 1961, и др.).
       Вместе  с  тем  наблюдаются  случаи,  когда  нарушается   целостность
диафрагмы, но прилежащие к  ней  органы  остаются  не  поврежденными.  Такие
изолированные ранения диафрагмы описаны М. М. Магулой (1910) у  25  человек,
В. И. Мушкатиным (1925) – у 9 раненых, Е. С. Егоровой (1945) – у  4,  И.  Ф.
Крупачевым (1946) – у 16, Б. А. Стекольниковым (1953) – у 6, Е. А.  Вагнером
(1956) – у 6, И. М. Деревянко (1961) – у 3, В. С. Шапкиным  (1962)  –  у  3,
Konrad, Tarbiat (1961) – у 1 раненого.  Обращает  на  себя  внимание  весьма
большое число изолированных ранений диафрагмы, которые описал М. М.  Магула.
Однако при ознакомлении с приведенными им историями болезни  оказалось,  что
в трех случаях имелось сопутствующее повреждение  желудка  и  кишечника,  не
позволяющие относить эти наблюдения к изолированным ранениям диафрагмы, а  в
ряде случаев ревизия раны диафрагмы производилась лишь  ощупыванием  пальцем
без осмотра внутренних органов, т. е. ранение  прилежащих  органов  не  было
полностью исключено.
      Сквозные ранения диафрагмы  в  зоне  преддиафрагмального  пространства
без повреждения или с  птодвинутыми на  второй  план.  Кроме того,  тяжесть  состояния   больных  в
ряде случаев длительное  время   не    позволяет   произвести    полноценное
рентгенологическое обследование. При этом всегда  следует учитывать,  что
недиагностированный   вовремя   разрыв    диафрагмы    может    повести    к
развитию  крайне тяжелых   осложнений;   о   его   возможности  никогда   не
следует  забывать во всех   случаях    тяжелой    травмы,   сопровождающейся
сдавлением  живота или груди, а также при переломах костей таза.
    В  то  же  время  диагностика  разрыва диафрагмы  несколько  облегчается
в  случаях,  требующих  экстренной  лапаротомии  в  связи   с  повреждениями
внутренних  органов.  При  этом  необходимо  соблюдать   следующее  правило:
при    каждой    л а п а р о т о  м  и  и,     предпринятой    по     поводу
закрытого      т  р  а  в  м  а  т  и  ч  е  с  к  о  г  о       повреждения
внутренних  органов,      должна      быть      обязательно      обследована
диафрагма.  Это  избавит  больных   в  последующем   от   необходимости    в
повторном   хирургическом    вмешательстве    по    поводу    травматической
диафрагмальной  грыжи.   Примером  такой    повторной   операции    является
наблюдение Ф. М. Данович и А.  И.  Мариева  (1956),  которые  описывают  29-
летнего больного, сбитого грузовой автомашиной и получившего перелом  костей
таза  с  разрывом  мочевого  пузыря.  Последний  был  ушит,  однако  осмотра
диафрагмы во  время  операции  не  было  сделано.  Через  29  дней  больного
пришлось оперировать вновь  в  связи  с  выявленной  у  него  травматической
диафрагмальной грыжей. Подобных наблюдений описано множество.

Разместил: Гость Прочитано: 7325