ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.

1. Паспортная часть
     Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
     Пол  мужской
     Возраст 51 год
     Профессия  инженер
     Дата и час поступления   в клинику   19 марта 1996 года
2.   Жалобы  при  поступлении  :    на   тошноту   которая     как   правило
заканчивается рвотой, возникающую через  1-  2  часа  после  приема  острой,
соленой, жареной пищи  и  алкоголя.  (Рвотные  массы  без  примеси  крови  и
желчи.)
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой  и  дыхательной  систем:   на  одышку,
сердцебиение, слабость в ногах  при физической нагрузке ( подъем  на  второй
этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в  покое  проходят  через
10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы  на  перебои  сердцебиения  в  покое
возникающие один два раза в день.
 Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.

3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года ,  когда
впервые отметил повышение температуры до 38,8  С,  общую  слабость,  быструю
утомляемость во время работы, больной  расценил это состояние  как  грипп  и
лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2  таблетки
2 раза в  день,  витамин  С  по  2-3  драже  в  день).  Состояние  несколько
улучшилось: температура стала 37,2 , общая  слабость  несколько  уменьшилась
однако больной отмечал быструю  утомляемость  во  время  работы  и  снижение
работоспособности. Через 1-  2  дня  возникали  подобные  эпизоды  повышения
температуры однако больной  лечился   самостоятельно  при  этом  температура
ниже 37,0 никогда не  снижалась.   Примерно  1-  2  января   спустя  1   час
после  приема  алкоголя  и   острой  пищи  больной    почувствовал   чувство
дискомфорта в  эпигастральной  области,  вскоре  появилась  тошнота  которая
закончилась рвотой. Рвотные массы были без  примеси  крови  и  желчи,  рвота
принесла облегчение. При более  детальном  опросе  выяснилось  что  подобные
эпизоды имели место у пациента в  течение  последних  двух  лет,  однако  он
связывал их  с  переходом  на  грубую  пищу  и  не  придавал  этому  особого
значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых  причин.)
В это же  время   заметил  что   кал  приобрел  темно  черную  окраску  .  В
последующем  возникали  подобные  эпизоды  ,  больной  расценивал  это   как
переедание  острой пищей и не придавал этому  особого значения.  19  февраля
во время очередного  ухудшения общего  состояния: помимо слабости и  быстрой
утомляемости  во  время  работы   появилось   чувство   тяжести   в   ногах,
сердцебиение одышка которые возникали при небольшой  физической  нагрузке  (
подъем  на  1  этаж).Пациент  вызвал   на  дом  участкового  врача,  который
поставил диагноз  ОРЗ  рекомендовал  постельный  режим  в  течение  3  дней,
анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не  отмечал
поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства  с  теми
же жалобами. В  поликлинике   больному  были   сделаны   клинический  анализ
крови и анализ мочи. На  основании данных клинического анализа крови  (  СОЭ
65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была  заподозрена  миеломная  болезнь.  Больной
был госпитализирован в клинику внутренних болезней (  16-3)  больницы  Петра
Великого для подтверждения  диагноза.  В  течение  2  недель   пребывания  в
клинике  были  произведены   лабораторные  (  клинический  и   биохимический
анализы   крови,   анализ   мочи)   и   инструментальные   исследования    (
рентгенография   черепа,   легких,   ректороманоскопия,   фиброгастроскопия,
стернальная пункция и  исследование  клеточного  состава  красного  костного
мозга ). В  ходе  обследования  на  основании  клинических,  лабораторных  и
инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако  при
фиброгастродуоденоскопии  была  выявлена  опухоль   желудка.   С   диагнозом
карциноматоз желудка  пациент был переведен в   факультетскую  хирургическую
клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.

4. История жизни больного.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье.  В  школу
пошел в 7 лет,   в  умственном  и  физическом  развитии  от  сверстников  не
отставал, после окончания средней школы  поступил  в  ЛИАП  который  успешно
закончил. с  1970 по 1972 служил в рядах Советской армии  офицером.  С  1972
года  и  по  настоящее  время  работает  в  институте  имени   Бонч-Бруевича
заведующим лаборатории.
  Семейный анамнез: женат с 1967 года  имеет сына 26 лет.
 Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.
  Наследственность:  родной дядя страдает язвенной болезнью желудка,  сестра
страдает  язвой  двенадцатиперстной  кишки   с  13  летного  возраста.  Мать
пациента страдает сахарным диабетом.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал   в
лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован,  работа
не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако  имеется  постоянная
эмоциональная  нагрузка.  Контакта  с  вредными  веществами  и  воздействием
неблагоприятных физических  факторов нет.  Отпуск  предоставлялся  ежегодно,
как правило в летнее время.
Бытовой  анамнез:  проживает  в  отдельной  квартире  со  всеми  удобствами,
материально обеспечен удовлетворительно. Питается  3  раза  в  день  горячей
пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит,  брюшной  и  сыпной  тифы,
кишечные  инфекции  заболевания  отрицает.   Внутримышечных,   внутривенных,
подкожных инъекции  не было. За пределы Ленинградской  области  последние  6
месяцев не выезжал
Эмоционально-нервно психический анамнез :  отмечает  постоянные  стрессы  на
работе.
Перенесенные заболевания:  туберкулез, сифилис, и  венерические  заболевания
отрицает.
Привычные интоксикации: курит  с  25  лет  по  пол  пачки  сигарет  в  день,
алкоголем не злоупотребляет.
Гемотрансфузионный   анамнез:     группа    крови                 ,    резус
положительная. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез:  непереносимость лекарственных средств и  бытовых
веществ не отмечает.
Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.

5. Объективное исследование  состояния больного.

Разместил: Гость Прочитано: 3860