История болезни
Паспортная часть:
Фамилия: Сычов
Имя: Леонид
Отчество: Прокофьевич
Возраст: 68 лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: 8 классов
Место работы: пенсионер
Место жительства: г. Благовещенск, ул. Комсомольская 42 кв. 14
Дата поступления: 21. 04. 03.
Дата курации: 22. 04.03.
Жалобы в день поступления: на давящие, сжимающие, интенсивные боли за
грудиной, иррадиирующие в левую руку и лопатку, при незначительной
физической нагрузке или при ходьбе на 100 метров; одышку инспираторного
характера в покое, сердцебиение; отёки и тяжесть в ногах; приступы удушья
ночью; распирающую головную боль в затылочной области.
Жалобы в день курации: на инспираторную одышку в покое и при незначительной
физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с1990 года, когда появились умеренные боли за грудиной
и одышка при интенсивной физической нагрузке, с этого же времени отмечает
повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. Ухудшение состояния в
течении 2 лет, появились давящие боли за грудиной, одышка при минимальной
физической нагрузке, отёки на ногах. В 2002 году вышеперечисленные симптомы
усилились. В 2003 году с этими жалобами обратился в 4 поликлинику, откуда
направлен в кардиологическое отделение 1 городской больницы.
Лечение в стационаре эффективное. Жалобы на одышку при незначительной
физической нагрузке.
Anamnesis vitae
Родился в 1934 году на Украине, в Запорожье, вторым ребёнком в семье.
Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом
развитии от сверстников не отставал. Закончил 8 классов средней школы.
Работать начал в 18 лет строителем-отделочником . На пенсии с 1990 года.
Курил с 18 лет по 20 сигарет в сутки. С 2002 года не курит. Алкоголем и
наркотиками не злоупотребляет. Тяжёлыми заболеваниями в детстве не болел. В
1985 году выполнена аппендэктомия, в 2002 выполнена операция по поводу рожи
левой голени.
Наследственность отягощена – у матери отмечалось стойкое повышение
артериального давления.
Контакты с больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями отрицает,
болезнью Боткина не болел.
Аллергических реакций в виде сыпи, покраснения, зуда на введение
медикаментов и переливание крови нет.
Status praesens
Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное,
поведение адекватное. Телосложение гиперстеническое, рост: 171 см., вес:
105 кг. Питание регулярное, полноценное.
Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, слизистые чистые. Ногти не
изменены.
Подкожная клетчатка сильно выражена. Отмечается пастозность голеней.
Лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы
без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.
Органы дыхания
Дыхание через нос не затруднено. Миндалины не увеличены. Грудная клетка
конусовидной формы. Тип дыхания брюшной. Лопатки и ключицы без видимых
изменений, расположены симметрично. Позвоночник без видимых изменений. Над-
и подключичные ямки незначительно выражены. Ход рёбер умеренно косой,
эпигастральный угол = 900 . Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует. Частота дыхания 18/мин.
Голосовое дрожание.
По всем точкам проводится с одинаковой силой.
Топографическая перкуссия лёгких.
| | | |
|Линия перкуссии |Справа |Слева |
| L. parasternalis |Верхний |Не |
| |край 6 |перкутируем |
| |ребра | |
| L. medioclavicularis |Нижний край|Не |
| |6 ребра |перкутируем |
| L. axillaris anterior |7 |7 межреберье|
| |межреберье | |
| L. axillaris media |8 |8 межреберье|
| |межреберье | |
|L. axillaris posterior |9 |9 межреберье|
| |межреберье | |
|L. scapularis |10 |10 |
| |межреберье |межреберье |
|L. paravertebralis |Нижний край|Нижний край |
| |11 грудного|11 грудного |
| |позвонка |позвонка |
| Разместил: Гость Прочитано: 4277 | |  |
|
Пульмонология
