Санкт-Петербургская Государственная
Медицинская Академия
им. И.И.Мечникова
Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.
Преподаватель: Агасиев И. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: x
Диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы
двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.
Куратор:
Срок курации:
с 2 сентября 1997 г.
по 11 сентября 1997 г.
Санкт-Петербург
-1997-
I. Паспортная часть
Фамилия - x
Имя - x
Отчество - x
Возраст - 52 года
Профессия - инженер - электронщик
Дом. адрес - г. СПб.
Дата поступления - 31 августа 1997 г.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.
Фаза обострения.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие
головные боли.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились
ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее
после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в
районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со
слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия:
церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило
улучшение состояния.
В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли,
слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов
брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена
терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м
солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника,
витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие
боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после
приема пищи.
В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно
принимала денол и ранидин, наступило улучшение.
24 августа 1997 г., после сильного стресса ( смерть
матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной
области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи
через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,
приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул
2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.
31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно
возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила
ЛИИЖТ.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом ).
Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала
инженером в институте вычислительной техники.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (
соблюдает диету ).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы,
дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально - нервно психический анамнез:
Разместил: Гость Прочитано: 4925 | | |
|