Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: x
2. Возраст: 25 лет.
3. Профессия: торговый агент
4. Место жительства:  s-petersburg
5. Дата поступления в клинику: 14.10.97г.


Жалобы.

При  осмотре  больной  предъявляет  жалобы  на   отдышку   возникающую   при
незначительной физической нагрузке (вставании с постели,  наклоне  туловища,
подъеме по лестнице (четверть пролета),  сердцебиение  в  покое,  постоянную
слабость.
Жалобы со стороны других органов и систем:
Жалоб со стороны других органов и систем нет.


Anamnesis morbi:

Считает себя больным с сентября 1997 года, когда у него появилась  слабость,
дискомфорт  за  грудиной,  сухой  (непродуктивный)  кашель,  боль  в  горле,
насморк, повысилась температура  до  37,5  градусов.  Ко  врачу  больной  не
обращался. Через 2  дня  температура  снизилась  до  нормальных  цифр  (36.5
градусов), на третий день появилась мокрота.  Через неделю исчезли  насморк,
кашель, дискомфорт за грудиной, прошла слабость. Через 2-3 недели  появилась
отдышка, которая со временем (через  3  недели)  стала  появляться  даже  от
малейшей  физической  нагрузки,  появилась  постоянная  слабость.  С   этого
времени у больного  стали  возникать  приступы  удушья  (в  основном  ночью)
которые появлялись в горизонтальном положении и  уменьшались  когда  больной
занимал  полусидячее  положение  в  постели.  Приступ  удушья  сопровождался
покашливанием, чувством саднения за грудиной. 14.10.97 больной  обратился  в
поликлинику по месту жительства с  жалобами  на  отдышку  и  возникающие  по
ночам приступы удушья и был госпитализирован в  городскую  больницу  №2  (на
кардиологическое отделение).  Через  2  дня  после  госпитализации  больного
стали беспокоить отеки на нижних конечностях, появившееся у  него  к  вечеру
второго дня  госпитализации.  За  время  пребывания  больного  в  стационаре
состояние несколько улучшилось: спали отеки на нижних  конечностях  (на  5-6
день госпитализации), несколько уменьшилась слабость.



Anamnesis vitae.

Родился в г. Ленинграде. Рос  и  развивался  нормально.  Окончил  спортивную
школу – интернат (легкая атлетика) по специальности тренер.  Начал  трудовую
деятельность  в  20  лет.  Работает  торговым   агентом.    Профессиональные
вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3  раза
в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и  операции:  ветряная  оспа  (1983г).  Варикоцеле,
операция по поводу варикоцеле (1987г).
Привычные интоксикации: Курил  с  16  лет  (1  пачка  в  день),  со  времени
поступления в стационар не курит.
Семейная жизнь: женат, детей нет.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез:   на  запахи,   пищевые  продукты,  лекарственные
препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию  и  венерические  заболевания
отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имел.
За последние 2 года за  пределы  С-Петербурга  и  Ленинградской  области  не
выезжал.  Операций  по  переливанию  крови  не   было.   Контакта   с   ВИЧ-
инфицированными не имел.
Страховой анамнез:
Больничный лист с 14.10.97


Status praesens objectivus.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.  Положение  активное.
Телосложение  правильное,  по  внешнему   виду   соответствует   паспортному
возрасту.
Антропометрические данные: рост 190 см.,  вес  90  кг.,  окружность  грудной
клетки 117 см.  Нормостенический  тип  конституции.  Волосы  густые,  сухие,
блестящие, не секутся.  Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы:  Обычной  окраски,  чистые,  сухие.  Ногти  овальной  формы,
ломкость,  деформация  ногтевых  пластинок  отсутствует.  Видимые  слизистые
оболочки  бледно-розового  цвета.  Подкожная   жировая   клетчатка   развита
умеренно, распределена  равномерно.  Отеков  нет.  Толщина  подкожно-жировой
складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные,   подчелюстные,
 над   и   подключичные,   подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные -
неувеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечный корсет  развит хорошо, тонус  и  сила мышц   сохранены,   одинаковы
с  обеих  сторон.  Кости  не  деформированы.  Суставы   правильной    формы,
движения  в  полном  объеме, безболезненные.  Ногтевые  фаланги  пальцев  не
изменены.  Череп  округлой  формы,  средних  размеров.   Позвоночник   имеет
физиологические  изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.  При
аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.


                                    Исследование   сердечно   -   сосудистой
системы


                                               Осмотр области сердца.

Разместил: Гость Прочитано: 3828