Акушерство и женские болезни
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: x
2. Возраст: 46
3. Образование: высшее
4. Профессия: лесник
5. Место работы: Руссковысоцкое лесничество
6. Место жительства: пос. Руссковысоцкое
7. Дата поступления в клинику: 24.09.96г.
8. Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения 2-3, ате-
росклероз, ГБ1.
Жалобы при поступлении.
Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине
грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физичес-
кой нагрузкой, со слов больного нитроглицерин купирует приступ плохо.
- АД редко повышается (маскимум до 170/90);
- кашель с отделением слизистой мокроты.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 18.07.96 года, когда впервые появились сжи-
мающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха.
Был госпитализирован по скорой в ЦРБ г. Ломоносова с диагнозом ИБС,
стенокардия напряжения 2-3, атеросклероз. В больнице был назначен нит-
росорбид 30 мг/сутки, на этом фоне эпизодические сжимающие боли стали
реже.
24.09.96г. в плановом порядке госпитализирован в областной карди-
ологический центр для обследования и решения экспертных вопросов.
Anamnesis vitae.
Родился в пос. Руссковысоцкое, в рабочей семье первым ребенком.
Рос и развивался нормально. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо.
Начал трудовую деятельность в 26 лет.
Образование - высшее. Работает лесником. Профессиональные вреднос-
ти отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя ненормированные, смешанные.
Материально обеспечен удовлетворительно. Живет в двухкомнатной
квартире с женой и двумя дочерьми. Питание регулярное, разнообраз-
ное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.
Семейное положение: женат с 28 лет, имеет двух дочерей.
Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес ОРЗ, частые
пневмонии, ожог спины.
Семейный анамнез и данные наследственности: Мать от рождения
была больна пороком сердца. Умерла в 73 года.
Вредные привычки: Курил с 18 лет, в настоящее время курит мало.
Злоупотреблял алкоголем. В настоящее время, со слов больного, не пь-
ет.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарствен-
ные препараты и другие аллергены отрицает.
Эпиданамнез.
Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сып-
ной тифы отрицает.
Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регу-
лярный, 1 раз в день.
Операций, переливаний крови не было.
Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови отрицает.
Группа крови 2, Rh+
Status praesens objectivus.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе-
ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответс-
твует паспортному возрасту.
Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность
грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной
формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Види-
мые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая
клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, па-
ховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненно, мягкой
эластической консистенции.
Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотне-
ния не пальпируются.
Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при
пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клет-
ка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации без-
болезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения, симметричный.
При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конеч-
ностей ощущается их пульсация.
Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм Hg
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный
толчок не виден.
Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 0.5 см
кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, протяженность 7 ~ 02 см.,
умеренной
силы.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая - в 4-ом м.р. у правого края грудины.
Верхняя - на уровне 3-го ребра у левого края грудины.
Левая - в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от linea medioclavicularis
sinistra.
Разместил: Гость Прочитано: 3094 | | |
|