Московская медицинская

  академия им Сеченова.

      Кафедра хирургии.

      Лечебный факультет

      Преподаватель:



Пациент: Аверин Владимир Григорьевич, 63 года.


Диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в
стадии обострения.



                                                Куратор: Исмаилова Зарифа
Эльдаровна.
                                              Студентка 4 курса, лечебного
факультета,
                                                 28 группы.
                                               Начало курации : 02.09.2002.
                                               Окончание курации :
12.09.2002.



ФИО.         Аверин Владимир Григорьевич.
Возраст: 63 года.
Образование: средне-техническое.
Должность: механик по ремонту оборудования для черно-металлургических
заводов. Затем начальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет.

Место жительства : г.Москва, ул. Молодежная, д 6, кв. 157.
Дата поступления в стационар: 27 августа 2002г
Обратился впервые.
Клинический диагноз: желчно-каменная болезнь.

Жалобы.

   Тяжесть  в  правом  подреберье,  распространяющаяся   в   эпигастральную
область. Колющая боль появляющаяся  после  приема  жирной  пищи  ,физической
нагрузки или  психоэмоциональном  напряжении,  сопровождающуюся  тошнотой  и
рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно  через  30
– 60 минут. Ощущение горечи, сухости во  рту  в  основном  утром;  слабость,
быструю утомляемость.

   История настоящего заболевания.
Чувствует себя больным  с  конца  июля,  когда  впервые  возникла  несильная
колющая боль в правом подреберье  после  эмоционального  напряжения.  Первый
болевой приступ продолжался около суток.  Затем  в  течение  недели  пациент
отмечал небольшую тяжесть в правом подреберье. Но  5-7  августа  боль  резко
усилилась,   иррадировала   в   эпигастральную   и    поясничную    области,
сопровождалась тошнотой,  многократной  рвотой,  не  приносящей  облегчения,
ознобом, субфебрильной  температурой,  пожелтением  склер  и  кожи.  Приступ
продолжался 3-4 дня, в связи с чем больной и был госпитализирован в  клинику
ММА  им.  Сеченова.  Здесь  было  проведено  ультра-звуковое   исследование,
которое выявило наличие камней в желчном  пузыре.На  основании   анамнеза  и
исследований был поставлен диагноз: желчно-каменная болезнь.

История жизни пациента.
Родился  в  срок  у  здоровых  родителей  ,  вскармливался  молоком  матери,
развивался в соответствии с  возрастом.  В  школе  учился  хорошо.  Закончил
техникум и в течение 10 лет работал механиком, испытывая высокую  физическую
нагрузку и контактируя с вредными химическими веществами. Затем  перешел  на
должность   начальника  производства,  где  часто  испытывал   эмоциональные
стрессы. Питание было нерегулярным и несбалансированным – преобладали  жиры.
После выхода на пенсию в пище так же преобладало жирное, жареное и острое.
Женат с 27 лет, имеет два сына.  У  старшего  бронхиальная  астма.  Жилищные
условия нормальные.
Перенесенных  в  детстве  заболеваний  не  помнит.  В   25-летнем   возрасте
переболел туберкулезом. Аппендэктомия в 1977 году.
Наследственность не отягощена, родители умерли от старости в 82 года.
Аллергии нет. Не курит, умеренно употребляет алкоголь.
Настоящее состояние пациента.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение  лица  без
изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.
Температура тела 36,7.Масса – 92 кг.
Кожные покровы желтоватые,  влажность  снижена.  Коньюктивы  век  розовые  ,
склеры бледно желтые.  Изменений  кожи  не  выявлено.  Имеется  рубец  после
перенесенной  аппендэктомии.  Волосистость  на  коже   умеренная,   ногтевые
пластинки без  изменений,  эластичность  кожи  нормальная.  Подкожно-жировая
клетчатка развита нормально. Толщина жирового слоя у пупка 4 см,  в  области
угла лопаток 3 см.
Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые,
паховые, бедренные, подколенные ) не увеличены, мягкой консистенции,
единичные, безболезненные.
Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено.
Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних
конечностей не изменена.
Костная система без видимых изменений, безболезненна.
Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и
пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.
Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не
обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна,

Разместил: Гость Прочитано: 3470