Красноярская Государственная Медицинская Академия



                              История болезни.



Ф.И.О. курируемого больного


   ххххххххх



Диагноз


Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных
артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.

Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая
недостаточность мозгового кровообращения 1 ст.



                                                                   Куратор:



                                    2001



                              Паспортные данные


Дата и время поступления: 7.07.01, 15.25

Ф.И..О. больного:
Пол: мужской
Возраст: 75 лет
Образование: средне специальное
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: г. Красноярск ул. Королева 13-427.

Диагноз при поступлении:
Атеросклероз. Стеноз артерий нижних конечностей.

Клинический диагноз:
Основной:  Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных
артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.
Сопутствующий:  Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая
недостаточность мозгового кровообращения.


                        Жалобы, предъявленные больным

Жалобы на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие  при
ходьбе до 100 метров, чувство онемения и похолодания ног.  Боли  проходят  в
покое (остановки при ходьбе).
                               Anamnes morbi.
Считает себя больным в течении  5  лет,  когда  впервые  появились  признаки
перемежающей хромоты – боли  в  области  икроножных  мыщц  появлялись  после
ходьбы на большие растояния.  Больной  лечился  самостоятельно  (пил  настои
трав). В течение 2 лет –  ухудшение  состояния.  Боли  в  икроножных  мышцах
возникали при ходьбе  до  300  метров.  Обратился  в  поликлинику  по  месту
жительства, были назначен  трентал,  папаверин.  Больной  отмечал  небольшое
улучшение состояния (интенсивность болей  снизилась).  За  последний  год  –
резкое ухудшение состояния  (боли  возникают  при  ходьбе  на  100  метров),
появились боли в стопах, чувство онемения, похолодания конечностей.
                               Anamnes vitae.
Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве перенес  ветряную
оспу, корь, паротит. В 1973  выставлен диагноз «ИБС. Стенокардия  напряжения
3 ф.к.». В 1980 инфаркт миокарда. В  1996  –  паховая  грыжа  слева.  Травм,
гемотрансфузий,  операций  не  было.  Туберкулез,  вен.заболевания,  гепатит
отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки:  курит  в
течение  45  лет  (до  1  пачки  сигарет  в  день).  Алкоголь  в   умеренном
количестве.

                              Status praesens.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное,  положение  активное.
Телосложение  правильное,  нормостенического   типа.   Больной   повышенного
питания. Вес 87 кг.,  рост 172 см. Температура тела 36.5.
Кожные  покровы  обычной  окраски,   умеренной   влажности,   напряжение   и
эластичность  кожи  снижена.  Слизистые  оболочки  розового  цвета,  зев  не
гиперемирован, чистый. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно.  Отеков
нет. Лимфатические узлы не увеличены,  однородной консистенции, не спаяны  с
окружающими тканями и между собой. Область пальпации безболезненна.  Костно-
мышечная система без патологии.
Сердечно сосудистая система.
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на  2  см  кнаружи  от  левой
срединно ключичной линии.  Ширина  2  см.  Границы  относительной  сердечной
тупости: верхняя - норма, нижняя –норма, правая –норма,  левая  -  на  2  см
кнаружи от левой средне ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 7 см.  При
аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент 2  тона  на  аорте.
Шумов  нет.   ЧСС   75   в   мин.   Пульс   одинаковый   на   обеих   руках,
удовлетворительного наполнения, 75 в мин. АД 140\90 мм.рт.ст.
Органы дыхания.

Разместил: Гость Прочитано: 3303