Российская Военно-Медицинская Академия
      Кафедра гастроэнтерологии (терапия усовершенствования врачей №2)
      Автор: Alex Sch  nixin@aport.ru

                               Болезнь Уиппла

                                  Введение

      В 1907 г. George Hoit Whipple, патологоанатом госпиталя  Дж.  Гопкинса
(США),   подробно   описал   секционное   наблюдение   неизвестного    ранее
заболевания. Клинически оно характеризовалось тяжелой  диареей,  cтeaтopeeй,
резким похуданием  и  анемией.  На  вскрытии  были  обнаружены  значительное
увеличение   лимфатических   узлов,   полисерозит.    При    гистологическом
исследовании в кишечнике и лимфатических узлах найдено диффузное  накопление
липидов   и   при   окраске   по   Левадити   –   множество    палочковидных
микроорганизмов. G. Whipple высказал  две  версии  о  причинах  заболевания:
первая – нарушение метаболизма  липидов,  в  связи  с  чем  было  предложено
называть болезнь интестинальной липодистрофией, вторая –  заболевание  имеет
инфекционное происхождение.
      Интересно, что G.Whipple прожил 98  лет,  опубликовал  270  работ,  но
больше к этому заболеванию не возвращался.  В  1934  г.  он  стал  лауреатом
Нобелевской  премии  в  области  медицины  (первым  в  США);   премия   была
присуждена за разработку профилактики и лечения пернициозной анемии.  Однако
сейчас  это  мало  кому  известно,  и  имя  Уипла  ассоциируется  только   с
заболеванием, открытым им на основании одного секционного наблюдения.
      Следующее описание болезни Уипла появилось лишь через 23 года. К  1950
г. их было  всего  15.  В  России  впервые  заболевание  описано  А.Апатенко
(1958). К 1988 г. опубликованы сообщения о 1000 больных.

                            Этиология и патогенез

      Ещё в 1907 г. Уипл обратил  внимание  на  сходство  микроорганизмов  в
форме палочек в собственной пластинке  двенадцатиперстной  кишки  с  бледной
спирохетой. С 1960 г.  возбудителем  болезни  объявлялись  многие  бактерии,
выделявшиеся  в  культуре  из  биоптата  (коринобактерии,   бруцеллоподобные
организмы, L-форма стрептококка и др.). Только в 1991 г. R.Wilson  и  соавт.
, а затем в 1992  г.  D.Realman  и  соавт.  с  помощью  полимеразной  цепной
реакции   (ПЦР)   выделили   грамположительную   бациллу    из    материалов
инфицированных тканей больного. Микроорганизмы большей  частью  определяются
внутри  макрофагов,  но  обнаруживаются  и  во  внеклеточном   пространстве.
Главная и отличительная черта бактерии  –  трехслойность  клеточной  стенки,
хорошо видная при электронной  микроскопии.  По  филогенетическим  данным  и
морфологии открытая  бактерия  относится  к  актиномицетам.  В  честь  Уипла
предполагаемый возбудитель болезни получил название Tropheryma whipplii.
      Несмотря на новые  данные  об  инфекционном  агенте,  предположительно
вызывающем заболевание, по-прежнему актуальны соображения о  возможной  роли
иммунологических  факторов,   позволяющих   возбудителю   развиваться.   По-
видимому,  у  пациентов  с  данной  болезнью  нет  значительной  гуморальной
иммунной  недостаточности,  хотя  считается,  что  продукция  антител  к  её
возбудителю низка или отсутствует полностью.  Очевидно,  более  значительную
роль играет клеточный иммунный ответ.
      Имеются данные о количественных и  качественных  нарушениях  продукции
лимфоцитов:  уменьшение  количества  Т-лимфоцитов  и   снижение   активности
лимфоцитарной реакции на митогены.  При  болезни  Уипла  нарушается  функция
макрофагов.  Гистологическими  исследованиями  установлено,  что  Tropheryma
whipplii накапливаются в макрофагах, где они  продолжают  размножаться.  Это
позволяет предположить, что макрофаги сохраняют  способность  к  фагоцитозу,
но теряют способность к лизису микроорганизма.
      При изучении экспрессии цитокинов в  культуре  макрофагов,  полученных
при дуоденальной биопсии у больного болезнью Уипла, было  показано  снижение
продукции интерлейкина-12 и g-интерферона. Однако  неясно,  связаны  ли  эти
изменения  с  дисфункцией  макрофагов  или  они  являются   результатом   Т-
клеточного дефекта.
      И, наконец, новые технологические подходы позволили добиться выживания
и роста внутриклеточных патогенов в человеческих  фагоцитах.  С  этой  целью
культурой   бактерий,   идентифицированных    как    Tropheryma    whipplii,
инфицировались  человеческие  фагоциты,  деактивированные   интерлейкином-4,
интерлейкином-10  и  дексаметазоном.  Наиболее  эффективным   деактивирующим
фактором оказался интерлейкин-4 (G.Schoedon и соавт., 1997).
      Таким  образом,  за  последние  годы  наши  знания  о  болезни   Уипла
существенно  расширились:  во-первых,  выделен   и   изучен   микроорганизм,
вызывающий заболевание;  во-вторых,  Tropheryma  whipplii  культивирована  в
иммунодефицитной клеточной среде.

                                   Клиника

      Еще Уипл подчеркивал мультисистемный  характер  клинических  признаков
болезни. Обычно заболевание  начинается  в  возрасте  40  –  50  лет.  Среди
заболевших преобладают мужчины.
      Симптомы,  связанные  с  нарушениями  пищеварения  (диарея,  нарушение
всасывания, потеря массы), являются классическими признаками  заболевания  и
к моменту установления диагноза наблюдаются  у  85%  пациентов.  К  типичным
симптомам  относят:  сочетание   диареи   и   других   кишечных   проявлений
(полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея)  с  расстройством  всех  видов
обмена веществ. Нарастают  истощение  больного  вплоть  до  кахексии;  общая
слабость,   снижение   работоспособности;   иногда   возникают   психические
расстройства,  ацидоз.  Частыми  признаками   являются:   полигиповитаминоз,
остеопороз и даже  остеомаляция,  В12-фолиево-  и  железодефицитная  анемия,
трофические изменения  кожи,  ногтей,  гипопротеинемические  отеки,  атрофия
мышц, полигландулярная недостаточность.
      Кожа  становится   сухой,   нередко   местами   гиперпигментированной,
возникают  отеки  вследствие  нарушения  белкового  и   водно-электролитного
обмена,  подкожная  клетчатка  развита  слабо,  выпадают  волосы,   повышена
ломкость ногтей.

Вследствие дефицита витаминов  появляются:  при  недостаточности  тиамина  -
парестезии кожи рук и ног, боли в ногах, бессонница; никотиновой  кислоты  -
глоссит,  пеллагроидные  изменения  кожи;  рибофлавина  хейлит,   ангулярный
стоматит; аскорбиновой кислоты  -  кровоточивость  десен,  кровоизлияния  на

Разместил: Гость Прочитано: 3651