 15.04.2010 - Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения
«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки,
распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, а
чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки - затаившийся
красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый
вред: так и поджелудочная железа - Прекрасна, как ангел небесный, Как демон
коварна и зла.»
Голубев А.А.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит ( воспалительный процесс в поджелудочной
железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся
болями и диспепсическими явлениями, а также нарушением функции
экзокринной и эндокринной.
Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании
патологического процесса нарушение проходимости её протоков, склероз
паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции.
Хронический панкреатит (ХП) — достаточно частое заболевание: в разных
странах заболеваемость панкреатитом составляет 5–7 новых случаев на 100 000
человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно
двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением
способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя
в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней
среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные
механизмы (способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор
трипсина).
Хирурги под термином «хронический панкреатит» понимают заболевания
поджелудочной железы воспалительного происхождения, характеризующиеся
длительным течением, окончательным исходом которого является фиброз или
обызвествление железы со значительной или полной утратой внешне и/или
внутрисекреторной функции. Хронический панкреатит согласно их точки зрения
- как правило последняя фаза острого панкреатита.
У 60% больных острая фаза панкреатита остаётся нераспознанной или
распознанной как пищевая токсикоинфекция, желчнокаменная болезнь и т.д. В
10% случаев острый панкреатит непосредственно переходит в хронический; в
20% случаев хронический панкреатит проходит латентный период от 1 года до
20 лет. В 80% случаев хронический панкреатит развивается после нескольких
приступов острого.
Классификация (хирургическая)
Различают следующие клинико-морфологические формы:
1. Хронический холецистопанкреатит;
2. Хронический рецидивирующий панкреатит;
3. Хронический индуративный панкреатит;
4. Псевдоопухолевый панкреатит;
5. Хронический калькулёзный панкреатит;
6. Хронический псевдокистозный панкреатит;
Различают первичный и вторичный панкреатит. Вторичный хронический
панкреатит развивается на фоне каких-либо других заболеваний, чаще всего
органов пищеварения (язвенная болезнь, воспалительные заболевания
желчевыводящих путей и др.).
Клиническая физиология поджелудочной железы
Поджелудочная железа состоит из долек, разделённых соединительнотканными
тяжами.
Структурно-функциональной единицей экзокринной части (97% массы железы,
остальное – эндокринная часть, представленная панкреатическими островками
Лангерганса) является панкреатический ацинус. Напоминает мешочек 100-150
мкн. Он включает секреторный отдел и вставочный проток, от которого
начинается вся протоковая система железы. Дольки отделяются друг от друга
рыхлой соединительно-тканной прослойкой, в которой залегают кровеносные и
лимфатические сосуды, нервные волокна и выводные протоки. Каждая долька
представлена 5-8 эпителиальными клетками, располагающимися полукольцом на
базальной мембране, соприкасающиеся с кровеносными и лимфатическими
сосудами. Ацинус состоит из:
1. Ациноцитов или экзокринных панкреоцитов. Выполняют секреторную
функцию, синтезируют пищеварительные ферменты. Лежат на базальной
мембране ацинуса. Цитолемма образует на базальной поверхности
внутренние складки, а на апикальной – микроворсинки. В апикальной
части клеток имеются зимогенные зоны – оксифильные. Зона занята
крупными секреторными гранулами. Зимогенные гранулы содержат
синтезированные в клетке ферменты в неактивной форме, т.е. в виде
зимогена. В растворимых белково-кальциевых ассоциатов. На самых ранних
этапах формирования ХКП в протоках поджелудочной железы выявляются белковые
преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в
сочетании с отложением кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван
липостатином. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его
роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии,
ингибировании нуклеации, агрегации и образования нерастворимых кристаллов
солей кальция.
При ХКП уменьшается возможность синтеза общего пула липостатина в
условиях повышения потребности в нём.
Такие состояния возникают при усилении гидролиза белка в панкреатическом
соке, индукции полимеризации белковых компонентов, увеличении секреции
солей кальция.
Классификация
Классификация по А.Л. Гребеневу, 1982 г.
I. По этиологическому признаку
1) Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии
воспалительного процесса в поджелудочной железе);
2) Вторичный хронический панкреатит (на фоне других заболеваний
пищеварительной системы);
II. По морфологическому признаку
1) Отёчная форма
2) Склеротически-атрофическая форма
3) Фиброзная (диффузная, диффузно-узловая форма)
4) Псевдотуморозная форма
5) Кальцифицирующая форма
III. По особенностям клиники
1) Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий
панкреатит)
2) Болевая форма
3) Псевдоопухолевая форма
4) Диспептическая форма
5) Латентная форма
В каждом случае указывается фаза заболевания:
1) Панкреатит лёгкой степени тяжести (I ст. заболевания – начальная)
2) Панкреатит среднетяжелого течения (II ст.)
3) Панкреатит тяжёлой степени (III ст. – терминальная, кахетическая).
При I ст. признаки нарушения внутри- и внешнесекреторной функции не
выражены.
При II и III ст. имеются признаки нарушения внешне и/или
внутрисекреторной функции (вторичный сахарный диабет).
При III ст. наблюдаются упорные «панкреатогенные» поносы,
полигиповитаминоз, истощение.
Марсельско-римская классификация (1988 г)
I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая форма
заболевания. Наиболее частая причина ( алкоголь. В результате
воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит
сгущение секрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В
этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина
(белка, препятствующего камнеобразованию).
II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при выраженных
сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей,
либо фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма,
опухоль, врожденные дефекты. Поражение развивается дистальные места
обструкции протока. Эпителий в месте обструкции протока сохранён.
Встречается нечасто.
III. Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный)
панкреатит. Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной
инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани. Редкая форма.
IV. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Классификация Ивашкина В.Г. и Хазанова А.И., 1990 г.
I. По морфологии
1) Интерстициально-отёчный
2) Паренхиматозный
3) Фиброзно-склеротический
4) Гиперпластический (псевдотуморозный)
5) Кистозный
II. По этиологии
1) Билиарнозависимый
2) Алкогольный
3) Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз,
гиперлипидемия)
4) Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)
5) Лекарственный
6) Идиопатический
III. По клиническим проявлениям
1) Болевой
2) Гипосекреторный
3) Астено-невротический (ипохондрический)
4) Латентный
5) Сочетанный
IV. По характеру клинического течения
1) Редко рецидивирующий
2) Часто рецидивирующий
3) С постоянной симптоматикой хронического панкреатита
Клиническая картина, варианты течения, осложнения, исходы
Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами:
> Болевой синдром;
> Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
> Синдром инкреторной недостаточности.
Болевой синдром
Ведущий признак хронического панкреатита.
Болевой синдром при хроническом панкреатите имеет многофакторный генез.
Наибольшее значение - внутрипротоковая гипертензия, некроз, воспаление,
периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы (результат окклюзии
ветвей чревного ствола). При локализации воспалительного процесса в головке
поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа, в
правом подреберье, иррадиация в область VI-XI грудного позвонка. При
вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при
поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и
вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.
При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей
верхней половине живота и носит опоясывающий характер.
Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной,
часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует
дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и
худеют.
Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят
мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.
Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли
в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.
Боль при ХП имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с
нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции
поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической
клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов
(желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим
первым шагом при ведении такого пациента является проведение тщательного
обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и
двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое
ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения
панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или
заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. После
предварительного обследования следует назначить высокую дозу
панкреатических ферментов. Согласно классическим представлениям для
купирования боли при ХП следует использовать таблетированные ферменты в
сочетании с антисекреторным препаратом для защиты ферментов от разрушения
соляной кислотой желудочного сока. Тем не менее современные исследования
показывают, что панкреатические ферменты в капсулированной форме,
назначенные в той же дозе у многих больных оказывают более выраженный
эффект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать
терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин),
постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если
суточная доза 10–12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом
соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо
переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой.
Рисунок. Начальные симптомы при ХП (A.Lohr, 1990).
[pic]
Большое значение для получения эффекта от ферментной терапии имеет
правильный выбор больных. Чаще всего боль удается купировать при легкой
степени тяжести ХП, при отсутствии стеатореи, при преимущественном
поражении паренхимы органа ("болезнь мелких протоков"), а также у женщин.
Значительной проблемой в лечении ХП являются спастические расстройства.
Наибольшие сложности, как диагностические, так и лечебные, бывают связаны с
дисфункцией сфинктера Одди (СО), прежде всего его гипертонией (ГСО). ГСО
может иметь серьезные последствия для функционирования всей
панкреатобилиарной системы. Например, у 77% больных с острым рецидивирующим
панкреатитом повышено базальное давление в сегменте панкреатического
протока СО. ГСО как панкреатической, так и билиарной систем условно
разделяется на 3 группы по клинической картине (в соответствии с наличием
"типичной" абдоминальной боли) и объективными признаками.
Расстройства панкреатического сегмента СО. Гипертонические расстройства
СО в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа: 1-й тип
панкреатической дисфункции СО (определенный). К этой группе относятся
больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и/или типичными
панкреатическими болями при повышении уровня амилазы/липазы в 2 раза выше
нормы (выявляется при повторных обследованиях 2 раза или более),
расширенным протоком поджелудочной железы (>5 мм) и увеличенным временем
поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин). 2-й тип
панкреатической дисфункции СО (предположительный). Больные из этой группы
имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия из типа 1. 3-й тип
панкреатической дисфункции СО (возможный). Больные этой группы жалуются на
панкреатические боли, но не имеют каких-либо расстройств, подтвержденных
объективно (вирсунгодискинезия).
Пациенты с 1-м типом расстройств СО имеют структурные нарушения самого
сфинктера или зоны фатерова соска (например, склероз); у больных со 2-м и 3-
м типом выражены также и так называемые функциональные нарушения СО.
Основная проблема дисфункции СО заключается в повышенной чувствительности
стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления,
предположительно из-за пониженной растяжимости стенки желчного протока или
нарушений регуляции. Поскольку боль провоцируется приемом жирной пищи,
больным целесообразно назначать соответствующую диету, что без
медикаментозного лечения облегчает клиническую симптоматику у половины
больных.
При пальпации живота определяются болезненные точки и зоны:
> Зона Шоффара – между вертикальной линией, проведённой через пупок и
биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линией,
проходящей через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна
для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы.
> Зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена
слева (тело поджелудочной железы).
> Точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей
пупок с правой подмышечной впадиной (головка поджелудочной железы).
> Точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но располагается слева.
> Точка Мейо-Робсона – располагается на границе наружной и средней трети
линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги. Сзади данная
точка проецируется в левый рёберно-позвоночный угол. Болезненность в
этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы.
> Точка Кача. В проекции левой прямой мышцы живота, на 5 см выше пупка.
> Точка Мале-Ги. Тотчас ниже рёберной дуги, вдоль наружного края левой
прямой мышцы живота.
Признак Грота – атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции
поджелудочной железы.
Симптом «красных капелек» - наличие красных пятнышек на коже живота,
груди, спины.
Диспепсический синдром
Гиперсаливация, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота,
отвращение к жирной пищи, вздутие живота.
Похудание
Ограничение в еде + внешнесекреторная недостаточность поджелудочной
железы.
Панкреатогенные поносы и синдромы мальабсорбции и мальдигестии
Характерны для тяжёлых и длительно существующих форм хронического
панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции (когда
функциональная способность поджелудочной железы ( 10% от исходной).
Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и
кишечного пищеварения.
Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление
поноса. Характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного
кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.
Основные причины стеатореи:
> Деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и уменьшение ситнеза
и секреции панкреатической липазы.
> Обструкция протоковой системы и нарушение поступления панкреатического
секрета в ДПК.
> Снижение секреции бикарбонатов протоковыми клетками железы и
уменьшение рН содержимого ДПК и денатурация при этих условиях липазы.
> Преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН в ДПК.
При тяжёлых формах ХП развиваются симптомы мальабсорбции и мальдигестии,
что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу,
обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются
крахмал, непереваренные мышечные волокна.
Инкреторная недостаточноть
Пальпация поджелудочной железы
Поджелудочная железа прощупывается у 50% больных в виде горизонтального,
уплотненного тяжа, резко болезненного на 4-5 см выше пупка или 2-3 см выше
большой кривизны желудка.
Клиническая картина в зависимости от формы
Выделено 5 основных клинических вариантов хронического панкреатита:
Отёчно-интерстициальный вариант (подострый)
По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому
панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 месяцев, причем
после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных
болей, обычно отмечается тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов
определяется болезненность в проекции ПЖ. У 80-90% больных повышается
активность амилазы в моче сыворотке крови.
При УЗИ и КТ определяются умеренное увеличение размеров ПЖ и
неоднородность ее структуры за счет наличия участков пониженной и
повышенной плотности. Вследствие отёка собственно железы и паренхиматозной
клетчатки (изменения окружающей клетчатки – результат воспалительной
инфильтрации), контуры поджелудочной железы визуализируются нечётко,
структура её представляется неоднородной, встречаются участки как
повышенной, так и пониженной плотности; отмечается неоднородная
эхогенность. По мере стихания обострения размеры железы становятся
нормальными, контуры чёткими. В отличие от острого панкреатита, часть
морфологических изменений остаётся стабильной (в большей или меньшей
степени сохраняются участки уплотнения железы). У 10% больных изменений при
УЗИ и КТ не обнаруживается. Изменения системы протоков при этой форме не
выражены.
Паренхиматозный (рецидивирующий)
Характеризуется значительной продолжительностью заболевания, чередованием
периодов обострения и ремиссии. Обострения возникают часто ( иногда
несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями
протоков ПЖ, а с повторением алкогольных и пищевых эксцессов. Клинические
проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП, и не столь
значительно. Болевой синдром в период обострения выражен не резко,
амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения амилазы
меньше.
У Ѕ больных имеются признаки внешнесекреторной недостаточности
(стеаторея, полифекалия), которые легко купируются ферментными препаратами.
По данным УЗИ и КТ, контуры и размеры железы мало изменены, структура ее
относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Изменений протоков
нет. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных)
клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию
осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то прогноз
благоприятный.
В период ремиссии у некоторых больных могут возникать боли в животе.
Фиброзно-склеротический (индуративный)
Анамнез продолжительный (более 15 лет). У большей части (практически у
всех) больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно
выражены и достаточно стабильны, относительно небольшое и постоянное
повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче не соответствует
выраженности этих синдромов. Обязательно наличие внешнесекреторной
недостаточности. Болевой синдром плохо поддаётся лекарственной терапии.
Почти у всех больных имеются нервно-психические нарушения. Исчезает грань
между обострением и ремиссией.
Амилазный тест у Ѕ отрицательный.
По данным УЗИ и КТ, ПЖ не увеличена, а у части больных уменьшена. Она
теряет характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное
значительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Контуры
чёткие, неровные. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ, может
наблюдаться выраженный перипанкреатит.
Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных
больных ХП. У 50% развиваются осложнения. Течение заболевания упорное.
Часты осложнения: головка – нарушение пассажа желчи; в хвосте – нарушение
проходимости селезёночной вены и подпечёночная форма портальной
гипертензии.
Кистозный
Встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический. Обострения частые и не
всегда имеют видимую причину. Из клинических особенностей можно отметить
выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации
и самую выраженную из всех вариантов ХП гиперамилаземию. В значительной
части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ.
Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ
кист на фоне ХП придает определенное своеобразие клинической картине, что
позволяет его выделить как особый вариант. При УЗИ и КТ чаще определяется
увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших
полостных структур, как правило заполненных жидкостью. У значительной части
пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10%
стационарных больных. У 60% развиваются осложнения.
Гиперпластический (псевдотуморозный)
Заболевание протекает длительно (более 10 лет). Значительная выраженность
болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела,
неравномерное локальное увеличение ПЖ, выявляемое при пальпации, служит
основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы. Именно с таким
диагнозом больные чаще всего поступают в стационар.
Амилазный тест положителен у 50%.
При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела, чаще
головки. Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного
отдела достаточно пестрая, очаги пониженной плотности с мелкими
псевдокистами вкраплены в зоне значительного уплотнения ткани железы.
Нередко визуализируется расширенный крупный проток железы. Расширение и
концентрическое сужение крупного протока подтверждает при ЭРХГ.
Этот вариант наблюдается у 4-6% больных. В части случаев заболевание
протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими
проявлениями, у 70% развиваются осложнения.
Степени тяжести
1. Лёгкое течение
. Обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные, быстро
купирующиеся;
. Болевой синдром умеренный;
. Вне обострения самочувствие больного улучшается;
. Уменьшения массы тела нет;
. Функция поджелудочной железы не нарушена;
. Копрологические анализы в пределах нормы;
2. Течение средней степени тяжести
. Обострения 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым
синдромом;
. Выявляется панкреатическая гиперферментемия;
. Определяется умеренное снижение внешней секреторной функции
поджелудочной железы и похудание;
. Отмечается стеаторея, креаторея, амилорея;
3. Тяжёлое течение
. Частые и длительные обострения с упорным болевым синдромом;
. Панкреатогенные поносы;
. Падение массы тела, вплоть до прогрессирующего истощения;
. Резкое нарушение внешнесекреторной функции;
. Осложнения (сахарный диабет, псевдокисты, стеноз двенадцатиперстной
кишки увеличенной головкой поджелудочной железы).
Этапы заболевания
В течение хронического панкреатита можно выделить этапы заболевания:
1. Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1-5 лет (до 10 лет).
Наиболее частое проявление ( боль различной интенсивности и
локализации: в верхней части правой половины живота при поражении
головки поджелудочной железы, в эпигастральной области при поражении
тела, в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы;
боли опоясывающего характера связаны с парезом поперечно-ободочной
кишки и встречаются нечасто. Диспепсический синдром если и наблюдается,
то имеет явно сопутствующих характер и купируются при лечении первым.
2. Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в
основном 5-10 лет. Основные проявления: боль; признаки
внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности
(гипергликемия, гипогликемия). Признаки внешнесекреторной
недостаточности выходят на первое место.
3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Стихание активного
патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-
15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание
патологического процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная
абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3
развиваются осложнения. Изменяется интенсивность болей, или их
иррадиация, динамика под влиянием лечения.
Осложнения хронического панкреатита
- Холестаз (желтушный и безжелтушный);
- Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные
холангиты, перитониты, септические состояния);
- Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса,
гастродуоденальные язвы);
- Подпечёночная портальная гипертензия;
- Тромбоз портальной и селезеночной вен;
- Выпотной плеврит;
- Обструкция ДПК;
- Гипогликемические кризы;
- Рак поджелудочной железы;
- Панкреатический асцит;
- Абдоминальный ишемический синдром.
Кисты и псевдокисты к осложнениями не относят (имеется «кистозный»
вариант ХП, за исключением больших кист.
Диагностика
Процесс развития диагностических технологий в панкреатологии прошёл 3
этапа – до начала 70-х гг, 70-80 гг., и 90-е годы.
I. Этап
1) Клиническое обследование;
2) Изучение результатов копрограмм – типичный копрологический синдром
недостаточности панкретического пищеварения развивается при утрате 80-
90% функционирующей паренхимы;
3) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости – позволяет
выявить кальцинаты на поздних стадиях у 30% больных.
II. Этап
1) «Золотой стандарт» - ЭРПХГ;
2) УЗИ;
3) КТ – можно выявить очаги некрозов, кальцинаты, кисты, которые не
обнаруживаются при УЗИ. Кроме того, меньшее число неудач при тучности
и пневматозе.
Общим недостатком методов визуализации является недостаточная
информативность при раннем распознавании хронического панкреатита,
когда морфологические изменения отсутствуют. В этом случае необходимо
оценить функцию поджелудочной железы.
4) Тесты, позволяющие оценить функцию поджелудочной железы:
. Прямые (требуют дуоденального зондирования):
V Секретин-холецистокининовый (секретин-церулиновый) тест;
V Тест Лунда;
. Непрямые (неинвазивные, косвенные):
V Химические методы оценки креатореи и стеатореи – РАВА-тест
(бентираминовый) и панкреалауриновый;
V Радионуклидные методы – тест с меченным триолеином и масляной
кислотой.
V Прямая количественная оценка содержания панкреатических
ферментов в кале – эластазный тест.
III. Этап
. Эндоскопическая ультрасонография – возможно раннее выявление
изменений паренхимы и протоков при сравнении с обычной паренхимой
(чувствительность – 86%, специфичность – 98%).
Лечение
При первом обращении пациента к врачу на первый план могут выступать
различные синдромы: боль в животе, проявления экзокринной или эндокринной
панкреатической недостаточности, осложнения панкреатита, например, желтуха.
Соответственно с этим и лечение больных проводится по нескольким
направлениям: большое значение имеет отказ от употребления алкоголя, даже у
пациентов с неалкогольной этиологией заболевания; соблюдение диеты с низким
содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств
пищи; купирование боли; проведение ферментной заместительной терапии,
борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.
Состоит из 3 этапов:
1. Оказание неотложной помощи с тяжелым обострением отечно-
интерстициального панкреатита, приближающегося по симптомам к острому.
2. Оказание помощи при обострении, не достигшем степени острого.
3. Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.
Неотложная терапия больному с тяжелым обострением отёчно-интерстициального
ХП
Характерными особенностями болезни обычно оказываются упорные боли в
верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей
интоксикации. Принципы неотложной терапии:
1. Уменьшить до минимума функциональную активность ПЖ: голод (в первые 3
дня, разрешается пить минеральную воду, чай с мёдом, белковые омлеты
на пару, объём жидкости должен обеспечивать потребности организма /1,5-
2 литра), удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса
через назогастральный зонд, прием антацидов и Н2-гистаминовых
блокаторов 2-5 поколения, ИПП, сандостатина.
. Октреотид (сандостатин) – синтетический аналог соматостатина,
оказывает подавляющее влияние на активность ацинарных клеток:
уменьшает захват АК из плазмы крови, что приводит к снижению
синтеза ферментов. Определённое значение имеет стимуляция
высвобождения кальцитонина, который тормозит выход кальция из
костей. Наиболее оправданно применение этого препарата при
остром деструктивном панкреатите, однако он эффективен и при
профилактике осложнений – кист, ферментативных серозитов,
панкреатических свищей. Назначают по 100 мкг 3 раза в подкожную
клетчатку первые 5 дней (выпускается в ампулах по 1 мл (50, 100,
500 мкг);
. (-АКК по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний;
. Ранитидин по 150 мг внутривенно каждые 8 часов;
. Фамотидин по 40 мг внутривенно каждые 12 часов;
. При выраженном и резистентном болевом синдроме – ненаркотические
анальгетики – трамал, дипидолор, реже промедол. Морфин
противопоказан.
Схожим образом тормозит панкреатическую секрецию синтетический
опиоидный пептид даларгин, (-адреноблокаторы, антисеротониновые
препараты (перитол), М-холинолитики (гастроцепин). Особого внимания
заслуживает антагонист холецистокинина L-364-718.
2. Борьба с отёком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол,
фуросемид и др.).
3. Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокс).
4. Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина,
промедола в сочетании со спазмолитиками).
. 50% -2 мл раствора анальгина + 2%-2 мл раствора папаверина;
. 5 мл баралгина;
. Спазмолитический эффект может оказать эуфиллин, нитроглицерин;
. При упорном болевом синдроме у больных с обструктивными формами
хронического панкреатита – эндоскопическая сфинктеротомия,
дренирование и удаление конкрементов из главного
панкреатического протока.
5. Коррекция водно-электролитного баланса.
6. Предупреждение инфекционных осложнений (амоксициллин, цефобид).
7. По показаниям – парентеральное питание.
После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения:
дробное питание с ограничением животного жира, полиферментные препараты
(креон, панцитрат по 1-2 капсулы 3 раза в сутки), постепенная отмена
анальгетиков, инфузионной терапии, с продолжением приёма блокаторов
секреции на протяжении 2-3 месяцев; прокинетики (мотилиум, координакс по 10
мг 3-4 раза в день)
Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени
острого
Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень
чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях с ночными болями
и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3-5 суток,
корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора
Рингера, глюкозы и др. Начинают с диеты 1б или 1б, а далее переходят на
диету 5 или 5п.
В период «голодания» разрешают щелочную минеральную воду, чай с мёдом,
отвар из шиповника, белковые омлеты на пару. Объём жидкости должен
обеспечивать потребности организма (1,5-2 литра с сутки).
В последующем в диету включаются протёртые вегетарианские супы, кисели,
картофельное и морковное пюре, жидкие каши на воде с ограничением животных
жиров. По мере исчезновения диспептических явлений и уменьшения болей
пищевой рацион расширяется – рекомендуются белые сухари, мясные блюда из
варенного мяса, отварная нежирная рыба, обезжиренный творог с сахаром,
крупяные пудинги.
Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
1. Сандостатин (октреотид) – оказывает подавляющее влияние на активность
ацинарных клеток, уменьшает захват аминоксилот из плазмы, приводит к
снижению выработки ферментов. Определённое значение имеет стимуляция
сандостатином высвобождения кальцитонина, который тормозит выведение
кальция из костей (ионы кальция являются стимуляторами
внешнесекреторной функции поджелудочной железы). Наиболее оправдано
применение этого препарата при остром деструктивном панкреатите,
однако он эффективен и при хроническом панкреатите, а также при
профилактике осложнений: псевдокист, ферментных серозитов,
панкреатических свищей.
2. 5-фторурацил по 200 мг внутривенно в 300 мл физиологического раствора;
3. ?-АКК по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний;
4. Н2-гистаминовые блокаторы;
5. ИПП
Применение ингибиторов ферментов (контрикал, гордокс, трасилол). Они
инактивируют трипсин, замедляют воспалительно-деструктивные процессы в
поджелудочной железе, уменьшают интоксикацию.
Эти препараты не подавляют активность эластазы, фосфолипазы А2,
кининокининазы. Установлен быстрый распад препарата ещё до попадания в
орган-мишень. Из химических ингибиторов трипсина применяют метилурацил (в
дозе 0,5 г 4 раза в день) или пентоксил (по 0,2 г 4 раза в день) в течение
3-4 недель.
В период обострения потребление жира уменьшают до 70-80 г/сутки. В первые
дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог,
жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые
сухари.
Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спазмолитических
препаратов с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и
антиферментными препаратами.
При тяжелых болевых приступах как эффективные препараты показали себя
глицерил-тринитрат и амилнитрит, возможно, за счет увеличения концентрации
цАМФ и цГМФ в гладкомышечных клетках СО.
Бутилскополамин-бромид тормозит фазные сокращения при внутривенном
введении, не влияя на уровень базального давления, и показан как при острых
болевых приступах панкреатита (в виде внутримышечных инъекций), так и как
поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев при стойком болевом
синдроме (в виде таблеток или свечей).
Дротаверин хлорид, аналог папаверина, приводит к расслаблению
гладкомышечных клеток, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу
и тем самым увеличивая концентрацию цАМФ. Дротаверин обладает
профилактическим действием у части больных, примерно в половине случаев
пероральный прием дротаверина облегчает боль и снижает выраженность
гиперамилаземии.
Другим миотропным спазмолитиком, который в последние годы с большим
успехом весьма эффективно используется при лечении хронического панкреатита
является мебеверин. Этот препарат снижает тонус панкреатического и желчных
сфинктеров, и уменьшает сократительную активность желчного пузыря. Важным
преимуществом этого препарата по сравнению с другими спазмолитическими
средствами является отсутствие угнетающего влияния на нормальную
перистальтику кишечника.
Тербуталин, ?2-агонист, который, как и аминофиллин, увеличивает уровень
цАМФ в гладкомышечных клетках сфинктера, вызывает расслабление СО.
Облегчает спазмы при дискинезии СО и пинаверин бромид, новый блокатор
кальциевых каналов. Релаксирующим действием на СО обладают некоторые
психотропные препараты. Так, некоторые исследователи рекомендуют
использовать для лечения ГСО хлорпромазин, антагонист кальмодулина, который
оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкие мышцы.
Одестон (гимекромон) оказывает селективное спазмолитическое действие на
ЖВП. Применяют по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день.
Принято считать, что заместительная ферментная терапия необходима, если
ежедневное выведение жира превышает 15 г и у больного постоянно уменьшается
масса тела.
В регуляции панкреатической секреции важная роль отводится липазе и
трипсину. В просвете ДПК количество трипсина, способное по закону обратной
связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в
течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира ( липазы не
менее 20 000 ЕД.
При выборе ферментов следует принимать во внимание значительную потерю
активности фермента при его продвижении по ЖКТ пищи, особенно липазы.
Поэтому при выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать
содержание в нём липазы.
При рН 4,0 и ниже активность липазы быстро утрачивается. В желудке (при
рН 7,9) активность ферментов быстро снижается, лишь их небольшое количество
поступает в ДПК в активной форме. Поэтому предпочтительнее приём препарата
в форме микросфер. Микросферы должны покидать желудок одновременно с пищей.
Ферменты, заключенные в микросферу диаметром более 2 мм задерживаются в
желудке после того, как произошла эвакуация жиров в ДПК (даже микросферы
диаметром 1,2 мм эвакуируются с меньшим, но все же некоторым запозданием по
сравнению с жирами). Таким образом, желательно, чтобы ферментные препараты
были заключены в микросферы диаметром менее 1,2 мм.
Ферментные препараты в минимикросферах проходят следующий путь: в желудке
растворяется внешняя капсула, высвобождая микросферы, которые равномерно
перемешиваются с пищей, поступают в ДПК, где происходит растворение их
оболочки и выделение содержимого.
Такими свойствами обладает только микросферические ферменты с высоким
содержанием липазы, амилазы, протеаз со специальной кишечно-растворимой
оболочкой (ликреаза, панцитрат, креон).
|Препарат|Ликреаза|Панкреат|Панцитра|Фестал |Панзинор|Мезим |Креон |
| | |ин |т | |м форте |форте | |
|Липаза |12 000 |12 500 |10 000 |4 500 |6 000 |3 500 |8000 |
|Амилаза |14 000 |12 500 |9 000 |3 600 |7 500 |4 200 |9000 |
|Протезаы|660 |1000 |500 |300 |1500 |2500 |450 |
Классификация ферментных препаратов
I. Препараты, содержащие амилазу, липазу, протеазы:
1) Панкреатин
. Креон
. Мезим форте
. Панцитрат
. Трифермент
. Фестал Н
2) Панкреолипаза
II. Препараты, содержащие панкреатин и желчегонный компонент:
. Панкурмен
III. Препараты, содержащие панкреатин, гемицеллюлозу и компоненты желчи:
. Дигестал
. Инетал
. Мезим
. Фестал
. Энзистал
IV. Препараты, содержащие панкреатин, желчные кислоты, аминокислоты,
соляную кислоту:
. Панзинорм форте
Препараты, содержащие желчные кислоты при панкреатите противопоказаны;
содержащие гемицеллюлозу – не желательны.
Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента
на энтеральное питание. Назначают креон (или аналогичный препарат) по 2-3
капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в
зависимости от потребности в липазе. Для большинства достаточно 20000-40000
ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной
стеатореей суточную дозу увеличивают до 50000-60000 на прием пищи.
Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспепсии,
прекращение поносов и стабилизация массы тела. В течение 6-12 месяцев
желательно ферментную терапию не прерывать.
Показания к хирургическому лечению
1. Осложнения хронического панкреатита (псевдокиста, абсцесс,
панкреатический стеноз общего желчного протока, механическая желтуха);
2. Интенсивные боли, требующие повторного введения наркотиков;
3. Наличие конкрементов в ЖВП и дуктальной системе железы;
4. Прогрессирование основного заболевания на фоне активной комплексной
консервативной терапии.
Список литературы
1. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов //
Consilium medicum, 2002. № 1. (http://www.consilium-medicum.com/)
2. Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты)
Новосибирск, «Наука», 1984. С. 6-33, 119-192.
3. Гистология, цитология и эмбриология //под ред. проф. Афанасьева Ю.И.
Москва, «Медицина», 2001 г. С. 609-612.
4. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по
гастроэнтерологии Москва, «МИА», 1997.
5. Калинин А. В., Хазанов А. И., Спесивцев В. Н. Хронический панкреатит:
этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. М.: 1999.
6. Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита //Клиническая медицина,
1999. № 8. С. 41-45.
7. Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний
поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее //Клиническая
медицина, 2001. № 5. С. 56-58.
8. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит Москва,
«Медицина», 1985. С. 6, 49.
9. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит //Терапевтический архив, 2001. № 1.
С. 62-65.
10. Надинская М.Ю. Методы исследования функции поджелудочной железы
//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,
1999. № 3. С. 24-29.
11. Насонова С.В. Мемешко З.А., Цветкова Л.И. и др. Одестон в лечении и
диагностике функциональных расстройств билиарного тракта //Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2001. № 5. С. 86-
89.
12. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М., Медицинская
литература, 2001. Т1
13. Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита
//Consilium medicum, 2002. № 6. (http://www.consilium-medicum.com/)
14. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы Москва, «Медицина», 1986. С.
5-33, 134-166.
15. Справочник по хирургии //под ред. С. Шварца, Дж. Шатерса, Ф. Спенсера
СПб, «Питер», 1999. С. 630-637.
16. Физиология //под ред. Косицкого Г.И. Москва, «Медицина», 1985 г. С. 354-
359.
17. Частная хирургия //под ред. Шевченко Ю.Л. СПб, 2002 г. Т2. С. 92-97.
18. Шалимов С.А., Радзиевский А.П., Ничитайло Н.Е. Острый панкреатит и его
осложнения Киев, «Наукова думка», 1990. С. 13-16.
19. Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой
синдром //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2002. № 4. С. 8-15. Опубликовано на сайте: http://med4net.ru Прямая ссылка: http://med4net.ru/referat/view/5912.html |