15.04.2010 - Хирургия (осложнения аденомэктомии простаты)

Несмотря на все разнообразие  методов  (хирургические,  малоинвазивные,
медикаментозные),  применяемых  при  лечении  доброкачественной  гиперплазии
парауретральных желез, иными словами -  аденома  предстательной  железы,  на
современном этапе наиболее  частым  является  открытая  аденомэктомия.  Хотя
данные операции при инфравезикальной обструкции у мужчин среднего,  пожилого
и старческого возраста выполняются давно, до сих  пор  возникают  осложнения
после их проведения.
    Частота осложнений колеблется в пределах  8,8-18,8%.  Среди  осложнений
после  аденономэктомии  различают  ранние   и   поздние     (отдаленные   ).
Отдаленные  осложнения  аденомэктомии  простаты  можно  подразделить  на   3
группы:
1. инфекционно-аллергические
2. функциональные
3. органические
    В данном докладе мы не ставили перед собой  задачу  осветить  все  виды
осложнений. Мы остановимся  только  на  наиболее  тяжелых,  по  мнению  ряда
авторов,  органических   видах   осложнений   и,   стоящих   на   3   месте,
функциональном. Сюда относят структуру уретры, ее  облитерацию,  образование
“предпузыря” - органические, недержание мочи - функциональные.
    В  принципе,  с  точки   зрения   нозологии,   это   посттравматические
заболевания шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, но травма  -
аденомэктомия - носит хирургический характер. Эти осложнения нельзя  назвать
ятрогенными,  т.е.  возникающими  по  вине  оперировавшего  врача,   но,   в
известной  степени,  они  зависят   от   вида   и   способа   аденомэктомии,
послеоперационного лечения, длительности нахождения катетера в уретре  после
операции и, наконец, от квалификации самого хирурга, выполнившего операцию.
    Наиболее частым из  поздних  инфравезикальных  органических  осложнений
аденомэктомии простаты является простая структура  задней  части  уретры.  В
клинической картине наблюдается затруднение  мочеиспускания,  мочеиспускание
тонкой  струей  или  по  каналам.  Причины  этого  осложнения  можно  только
предполагать  -  раннее  удаление  катетера  и  уретрит.   Лечение   данного
осложнения - бужирование. Однако, этот метод применим только при  стриктурах
небольшой протяженности (до 1 см), имеет целый ряд  осложнений,  из  которых
можно выделить очень частое рецидивирование стриктуры,  образование  ложного
хода, обострение хронического воспалительного процесса.
    На современном этапе разработана и внедрена в практику щадящих  методов
лечения  стриктур  уретры.  К  ним  относятся   оптическая   уретротомия   и
трансуретральная электрорезекция, внутренняя слепая  уретротомия  (уретротом
Мюзо).
    Показаниями к ретроградной уретротомии является облитерация  уретры  на
ограниченном  протяжении  при  наличии  эпицистостомы,  выраженное   сужение
уретр, при  котором  проведение  бужей  было  невозможно  либо  представляло
значительные трудности и было чревато созданием “ложных” ходов.
    Ретроградная   уретротомия   проводится   под   визуальным   контролем.
Кольцевидно расположенные рубцовые ткани рассекаются  копьевидным  ножом  до
появления возможности ретроградного проведения уретротома в мочевой  пузырь.

    Антеградная   уретротомия   осуществляется    после    предварительного
проведения  бужей  через  стриктуру  уретры  с  ее  дилятацией  до   размера
резектоскопа. Последний проводится в мочевой пузырь, а эатем  в  антеградном
направлении  выполняется  уретротомия  и  электрорезекция   рубцовой   ткани
мочеиспускательного канала. Для улучшения результатов целесообразно  на  3-4
день  после  операции  применение  рассасывающей  терапии.  По  мнению  ряда
авторов, лучшим сочетанием считается применение эндоуретрального  фонофореза
лидазы и антибиотика при помощи ультразвукового  излучателя.  Ультразвуковое
излучение, воздействуя  на  волокнистые  структуры  коллагена,  способствуют
глубокому проникновению лидазы  и  антибиотика  в  ткани  рубцево-измененной
уретры.  Лидаза,  содержащая  фермент  гиалуронидазу,  способствует  распаду
цементирующего вещества соединительной ткани -  гиалуроновой  кислоты  -  до
глюкозамина и глюкуроновой  кислоты  и  тем  самым  уменьшает  ее  вязкость.
Гиалуронидаза  способствует  проницаемости  ткани   и   облегчает   движение
жидкости в межклеточном пространстве,  что  приводит  к  формированию  более
эластичного соединительнотканного рубца.
    Сложнее обстоит дело с лечением длинных (более 1 см) стриктур уретры. В
таких случаях методом  выбора  считается  проведение  радикальной  операции.
Среди множества операций наилучшие результаты наблюдаются при проведении  ее
по Соловову.  Техническое  выполнение  этой  операции  относительно  просто,
однако для ее успеха