 15.04.2010 - История болезни.ЛОР КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С. И. Георгиевского
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ И ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Заведующая кафедрой: Иванова Н. В.
Преподаватель: Завадский А. В.
История болезни
Лощинский Сергей Людвигович
Возраст: 55 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: обострение хронического аллергического риносинусита,
полипозная форма.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: стойкая артериальная гипертензия
Дата поступления в стационар: 27.04.2009
г. Симферополь 2009
1. Паспортные данные.
Лощинский Сергей Людвигович
Возраст: 55 лет
Семейное положение: женат
Профессия: водитель
Домашний адрес: г. Симферополь ул. Ялтинская шоссе, дом 65.
2. Жалобы больного.
Со слов больного поступил с жалобами на резкое затруднение носового
дыхания, заложенность носа, водянистые выделения из носа, чихание.
На момент курации жалоб не предъявлял
3. История болезни.
Болеет на протяжении 6 лет. Причину развития заболевания связывает с
перенесенной болезнью Боткина, по поводу которой проводилось лечение в
инфекционном отделении 7й городской больницы г. Симферополя в 2003 году. В
дальнейшем ежегодно проходил стационарное и амбулаторное лечение в КРУКБ
им. Семашко по поводу основного заболевания. В 2008г. была произведена
пункция верхнечелюстных пазух, подслизистая резекция перегородки носа и
полипэктомия. 27.04.2009 произведена пункция верхнечелюстных пазух -
чистые.
4. История жизни.
Рос и развивался в соответствии возраста, детских болезней не помнит.
Отмечает что наблюдал у отца похожую симптоматику заболевания ВДП.
Жилищные условия удовлетворительные
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый бронхит.
Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, туберкулез, малярию, венерические
заболевания отрицает. В 2003 году проходил лечение по поводу болезни
Боткина (гепатит А). Трансфузии препаратов крови отрицает.
Аллергологический анамнез:
На пищевые продукты: отмечает реакцию на пиво, вино
На лекарственные препараты: не отмечает
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не
употребляет.
5. Общий статус.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Полностью ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные. Тургор и эластичность
кожи сохранены. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена
по мужскому типу, толщина на уровне пупка 1,5-2 см. Видимые слизистые
бледно- розовые, влажные.
t 0C- 36,70 C
Ps - 80 уд/мин. симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и
напряжения.
АД - 138/90 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧДД - 17/мин. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук.
Аускультативно над всеми полями легких везикулярное дыхание.
Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого -
отрицательный. Печень и селезенка не увеличены.
Кости и суставы не деформированы. Мышечный скелет развит хорошо, тонус
нормальный.
Пальпируемые лимфатические узлы - подмышечные и поднижнечелюстные справа
(левый поднижнечелюстной узел был удален) не увеличены, пластичной
консистенции, безболезненны, не спаяны между собой, окружающей тканью и
кожей. Кожа над ними не изменена.
6. Специальный статус
НОС.
Нос обычной формы, без деформаций. Кожа наружного носа телесного цвета,
умеренно влажная. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка полости
носа бледная, имеются полипозные изменения на средней носовой раковине
справа. Носовые ходы широкие, имеется водянистое отделяемое. Полулунные
каналы справа и слева закрыты полипами. Обонятельная функция - сохранена.
Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных
искривлений.
НОСОГЛОТКА.
Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и носовых
раковин бледная, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник
стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина
розовая, не увеличена.
РОТОГЛОТКА.
Слизистая рта и глотки розовая, влажная, чистая. На верхнем и нижнем
зубном раду имеются протезы. Язык обычных размеров, влажный, сосочки
сохранены. Небные дужки не гипертрофированы, миндалины не выходят за их
пределы. Эпителий миндалин не изменен, лакуны чистые.
ГОРТАНЬ.
Наружных изменений в области гортани нет. Слизистая розовая, гладкая,
чистая.
Истинные голосовые складки белесоватые, подвижные, смыкание полное.
Надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных
хрящей. Слизистая их, а также черпалонадгортанных и вестибулярных складок
розовая, гладкая, чистая. Слизистая подскладкового пространства не
изменена.
ОТОСКОПИЯ.
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин,
заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной
влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей
розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и
небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета
с перламутровым оттенком, специфические признаки выражены хорошо.
АС: ШР - 5м
АД: ШР - 5м
7. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. ОАК от 27.04.2009
Hb - 150 г/л
Er - 4.65 Слизь - -
Соли - -
Бактерии - -
3. Сахар крови от 27.04.2009
3,9 ммоль/л
4. Ro: ОГК от 7.07.2008
Легкие и сердце без видимой патологии.
5. Ro: костей черепа- прямая проекция от 27.04.2009
Затемнение в области обеих верхнечелюстных пазух.
8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Исходя из жалоб больного на резкое затруднение носового дыхания,
заложенность носа, водянистые выделения из носа, чихание, которые
наблюдаются после употребления пищевых продуктов (пиво, вино); учитывая
анамнез заболевания: болеет на протяжении 6 лет, неоднократно проводились
пункции верхнечелюстных пазух (30 раз); анамнеза жизни: в 2003 году
проходил лечение по поводу болезни Боткина; данных объективного
обследования: слизистая оболочка полости носа бледная, имеются полипозные
изменения на средней носовой раковине справа; данных рентгенографии костей
черепа (прямая проекция): затемнения в области верхнечелюстных пазух;
пункции верхнечелюстной пазухи - чистая; данных общего анализа крови:
повышено количество эозинофилов - можно говорить о хроническом процессе
имеющем аллергическую природу.
Основной диагноз: обострение хронического аллергического риносинусита,
полипозная форма.
9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
+--------------------------------------------------------------------+
| |Хронический | | | |
|0x08 graphic |вазомоторный |Хронический |Хронический|Искривления|
| |ринит |аллергический|гнойный |носовой |
|симптомы | |риносинусит |синусит |перегородки|
| |(аллергическая| |(гайморит) | |
| |форма) | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Воспаление | - | + | + | - |
|слизистой носа | | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Зуд, чихание | + | + | - | - |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Выделения из | серозные | серозные | гнойные | - |
|носа | | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|эозинофилия | + | + | - | - |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Затруднение | + | + | + | + |
|носовогодыхания| | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Ro: костей | б/и | + | + | б/и |
|черепа | | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Пункция в/ч | чистая | чистая | гнойное | чистая |
|пазухи | | |содержимое | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Головная боль | - | - | + | - |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
+--------------------------------------------------------------------+
10. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Стол №15
1. Sol.CaCl2 - 1% в/в
2. Sol.Na2S2O3 30% + NaCl 0.9 % 200,0 в/в 1 раз в сутки
3. Sol. Dexamethasoni 4mg + NaCl 0.9 % 100,0 в/в 1 раз в сутки
4. Suprastini 20 mg в/м
5. Tab.Loratadini 10mg - 1 таб на ночь
6. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml - По две капли в левый носовой
ход 3 раза в день.
7. Электрофорез с 2% CaCl2
8. Активированный уголь - 6 таб. утром
11. ПРОГНОЗ
Исходя из того что заболевание имеет хроническую форму аллергической
природы, мы можем лишь купировать приступы аллергической реакции, а
соблюдение пациентом диеты, т.е. отказ от употребления определенных
пищевых продуктов (пива и вина) может исключить появления обострений
хронического риносинусита.
Прогноз для жизни благоприятный. Работоспособность не нарушена.
Опубликовано на сайте: http://med4net.ru Прямая ссылка: http://med4net.ru/referat/view/4375.html |
12/л
ЦП - 1,0
Tr - 220