15.04.2010 - Личностноориентированная (реконструктивная) Психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова

ЛЕКЦИЯ ПО ПСИХИАТРИИ.
ТЕМА: ЭКЗОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

 На прошлой лекции мы рассмотрели заболевания, с наследственной
предрасположенностью - шизофрения и аффективные психозы. Это болезни,
которые отличаются друг от друга главным образом прогнозом и
прогредиентностью. Шизофрения начинается, и во всем течении шизофрении мы
видим дальнейшее ухудшение, усугубление негативной симптоматики - чем
дальше тем хуже. При маникально-депрессивном психозе заболевание течет
фазами, между которыми человек остается практически здоров.
 Сегодня мы будем говорить о заболеваниях об органических заболеваниях,
которые в какой-то мере являются противоположностью эндогенных. Это
заболевания которые имеют одну из своих причин - эндогенные факторы, причем
эти факторы могут самые разнообразные - интоксикации (алкоголь, наркотики,
лекарства, бытовые и промышленные интоксикации), инфекции черепно-мозговые
травмы, соматогенные психозы вследствие соматических заболеваний
(гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания, авитаминоз , кахексия и
т.д.), психическая травма.    То есть группа экзогенных заболеваний самая
большая группа заболеваний.  Представим себе в какой ситуации мы живем, чем
мы дышим, какую воду мы пьем, не говоря уже о других напитках, как часто
наблюдаются соматические расстройства и тогда становится понятным, что
группа эндогенных заболеваний  это самая обширная группа. Эти заболевания
встречаются не столько в психиатрической клинике, сколько в соматических
стационарах. В течение одной лекции об интоксикационных, инфекционных,
травматических и т.д. экзогенных заболеваниях практически невозможно. В
любой книге, руководстве по психиатрии эти заболевания занимают половину
объема.

  Экзогенные заболевания. Не нужно впадать в крайность и говорить, что
экзогенная болезнь - это болезнь вследствие какой-то экзогенной причины.
Такой этап в медицине был - пастеровский период, когда владела концепция,
что имеется микроб, в силу его действия имеются расстройства в организме,
возникает болезнь. Не нужно думать, что также можно объяснить: была травма,
стала болезнь; была инфекция, появились психические расстройства. Например
экстраполируем на себя - все люди переносят какие-либо инфекционные
заболевания, но психические расстройства возникают лишь не у многих. Все
люди переносят черепномозговые травмы, но психические расстройства бывают
далеко не у всех. У одного человека тяжелейшая черепно-мозговая травма,
например, по время боевых действий получает сквозное пулевое ранение, после
чего проходит курс лечения, и после этого не наблюдается никаких
психических расстройств. А у другого человека легкое сотрясение головного
мозга после которого он остается инвалидом на всю жизнь. Пастер - умнейший
человек, заметил, что причина и следствие не всегда бывают тесно связаны
(опыт с курами - он заражал кур - некоторые при этом заболевали, некоторые
не заболевали, тогда понадобились другие факторы, чтобы они заболели - он
охлаждал их и под влиянием охлаждения куры заболевали). Тут происходит то
же самое - для того чтобы возникло экзогенное психическое расстройство
нужна не только внешняя причина, но и очень много факторов - наследственная
предрасположенность (психические расстройства наблюдаются у 2-3% людей).
Много алкоголиков, но алкогольные психозы развиваются не у всех, а чаще у
людей с наследственной предрасположенностью. Другими факторами являются -
конституция человека, состояние человека в то время когда развивается
заболевания (утомление, реконвалесценция, кахексия и т.д.). Какие-то
космические условия, биологические, метеорологические условия.
 Если у человека есть и четко выраженная наследственная
предрасположенность, хроническое заболевание, пороки развития (заячья губа
например сочетается с церебральной недостаточностью) то трудно сказать, что
это органическое поражение с шизоформными проявлениями, чистая шизофрения и
т.п. например.

 Группы экзогенных заболеваний можно разделить на узкие подгруппы. Все
заболевания делятся на 2 группы: непсихотические расстройства и
психотические расстройства.
 Непсихотические расстройства - большая группа. Это основная группа,
которая включает практически всех людей нуждающихся в медицинской помощи.
Непсихотические расстройства бывают при всех соматических, инфекционных
заболеваниях. Чем бы человек не болел, у него всегда будет наблюдаться
неврозоподобная симптоматика в первую очередь, в виде астенического
синдрома. астения бывает в начале болезни, в течение болезни, после
болезни. В зависимости от личности человека, условий, ситуации это может
проявиться неврастеническим синдромом, навязчивыми состояниями,
истерическими расстройства. Здесь очень большая проблема выступает -
доктора, которые направлены на лечебную работу,  зачастую лечат не
человека, а болезнь (что в общем - то достаточно банально), а что касается
расстройств личностных, то терапевты и невропатологи на них внимания не
обращают. В то же время эти состояния долгие, неприятные, вытягивают всю
энергию из человека.
 Второй вариант - если человек с неврозоподобным состоянием,
неврастенической симптоматикой попадает к специалисту, то зачастую и
невропатолог и психиатр видит не неврозоподобные, а невротические
расстройства, и лечит его как невротика, и таким образом не диагностируется
, например пневмония,  хронический гепатит и т.д. Поэтому всегда надо
проводить дифференциальную диагностику и смотреть , это истинные
невротические дела, или же это неврозоподобная симптоматики, но зависит от
других причин. Поэтому направлять лечение надо на человека, на личность, и
ее реакции на болезнь. Семейные врачи поэтому обязательно занимаются
пограничными расстройствами, психотерапией, лечением неврозоподобных
состояний.
   При длительном течении заболевания (хронический гепатит, туберкулез и
т.д.) могут возникать изменения личности, что называется психопатизация
личности. Возникают расстройства, которые похожи на искривленную личность.
В данном случае возникает не психопатия, и психопатоподобное расстройство.
Это было замечено очень давно: люди, которые страдают туберкулезной
инфекцией, изменяются в одном направлении, и очень часто у них появляются
кроме астенических черт - черты демонстративности, они стараются заявить о
себе, быть в центре внимания, привлекать к себе внимание. Люди, которые
подолгу лежат в гипсе при костном туберкулезе -  может быть то же самое,
плюс может быть задержка психического развития. Известно как меняется
личность у гипертоников - гипертоники становятся несдержанными

вспыльчивыми, эмоционально лабильными. Личность язвенника - не зря говорят,
язвенный характер - от слова язва. Про больных с заболеваниями печени
говорят: "желчный". Существует тип - апоплектиформный (склонный к
инсультам), геморроидальный тип характер. Психопатизация мешает лечению
основного заболевания, осложняет течение основного заболевания и т.д. и ее
надо иметь ввиду и проводить психокоррекцию. Как проводить, психокоррекцию
- разговор длинный - определенные методики, навыки, и т.д. В нашей стране к
этому только приступают.
 При длительном воздействии фактора происходит возникновение
психоорганического синдрома. психоорганический синдром - это самое начало
слабоумия. Нельзя сказать, что человек слабоумный, но какие-то зачатки
есть. Например, хроническая пневмония приводит к гипоксии органов, в том
числе и головного мозга, нарушается трофика, погибают клетки. Работает
человек, например, в загрязненных условиях, постоянно возникает
интоксикация - опять же ведет к развитию психоорганического синдрома.
Вибрационная болезнь - это постоянные микротравмы головного мозга, человек
после 10-15 лет работы на таких предприятиях становится глубоким инвалидом,
и никакое молоко, которое ему дают за вредность не поможет. Или другой
пример - профессиональные боксеры, борцы - Мухамед Али - боксер
экстракласса - болеет болезнью Паркинсона (каждый нокдаун - это сотрясение
головного мозга). Такие люди к 40 годам разваливаются как личности к 40-50
годам.
  Психоорганический синдром - снижается память, мышление становится более
конкретным, человек не способен абстрагироваться, не способен к обобщению,
нарушается эмоциональная сфера - появляется эмоциональная лабильность,
раздражительность, человек становится аффективно-ригидным - он застревает
на обидах, становится злопамятным. Кругозор личности снижается, о тех
сферах большого мира, в котором он жил раньше забывает. Происходит
эмоциональное оскудение, когда высшие моральные, нравственные эмоции
постепенно отмирают и больше он замыкается в повседневности,
ипохондричности. Причем у людей утрачивается критика, они не понимают, что
они сами изменяются, они становятся трудными в быту. Это те самые люди,
которые постоянно говорят , что раньше было лучше. Ну а раз слабоумие
началось, то постоянно будет прогрессировать. Дальше происходит деменция.
Это основной путь непсихотической симптоматики. Кроме этого, в связи с
локальными повреждениями головного мозга, могут возникать очаги, которые
приведут потом пароксизмальных расстройств, может возникнуть травматическая
эпилепсия. Слабоумие может различно - атеросклеротическое, эпилептическое и
т.д. Может развиваться Корсаковский синдром.
  Для терапии непсихотических расстройств есть различные методики
дегидратации, рассасывающих средств, есть ноотропы, витамины и т.д.

 Психотические расстройства. Психозов бывает гораздо меньше, чем
расстройств непсихотических. Психозы бывают разными, и их можно разделить
на группы:
острые
хронические
 Острые психозы могут следствием, или возникнуть в результате инфекции,
травмы, соматогении и т.д. В психиатрии принято называть эти психозы
симптоматическими психозами. Это не совсем правильно, но удобно. Психозы,
как бы являются симптомом какого-либо заболевания. Чем удобно? - тем что
можно на ходу конструировать определение любого симптоматического психоза.
Инфекционный психоз - это психоз возникающий во время и в следствие
инфекционного заболевания. Интоксикационный психоз - это психоз,
возникающий во время и в следствие интоксикации и т.д.
  Клиника симптоматических психозом. Вопрос интересный и сложный.  Измаил
Федорович Случевский описал очень большое количество психозов. И все эти
психозы очень похожи друг на друга. Естественно хороший клиницист, психиатр
просто обязан по клинической картине отдиференцировать травматический
психоз от инфекционного и т.д. Имеются разные, мелкие , патогномоничные
симптомы, характерные для одних состояний и не характерные для других. Но
это все очень сложно. Другой путь - все клинические проявления психозов
похожи один на другой, и поэтому можно сделать вывод, что существуют
некоторые психические расстройства, синдромы, которые характерны для всех
острых состояний. В 1914 году, немецкий ученый Карл Бонвеффер обратил на
это внимание, и стал разрабатывать учение о реакциях экзогенного типа. Это
был современник Крепеллина, очень уважаемый им. Брались истории болезни с
острыми психозами, анализировались, формализовались и потом сравнивались:
чем сходны психозы.  Он отметил что психические расстройства проявляются
несколькими синдромами:
оглушение (инсульт, отравление, и т.д.)
делириозный синдром, как следствие интоксикации, травмы, сосудистой
патологии ит.д.
аментивное помрачнение сознания
сумеречное помрачнение сознания
 Эти четыре синдрома протекают с нарушением сознания.
синдром вербального галлюциноза - протекает при ясном сознании.
 Были различные мнения, но эти 5 синдромов являются основными. Здесь два
практических выхода: на вопрос чем проявляется травматический
(интоксикационный, и пр.) психоз надо ответить эти 5 синдромов.  Второе -
например привезли к вам человека с помрачнением сознания, в оглушении -
можно сказать, что у человека произошла какая-то неприятность, катастрофа,
причину которой нужно срочно искать. Оглушение - это следствие сахарного
диабета, травмы черепа ? Реакции экзогенного типа это всегда очень и очень
жесткий звонок, что с пациентом произошло что-то нехорошее, надо
дифференцировать с различными заболеваниями.
 Кстати вся наркология входит в эти описанные выше изменения личности, все
острые и хронические психозы бывают у алкоголиков.
 Острые инфекционные психозы.  Возникают вследствие действия инфекционного
агента. При инфекционных психозах непосредственно сам микроб не проникает в
мозг, дело в том, что инфекция живет в организме и отравляет продуктами
своей жизнедеятельности организм. То есть по сути это интоксикационные
психозы. По времени развития делятся на три группы:
инициальные - возникают в самом начале заболевания
лихорадочный бред - возникает на высоте инфекционного заболевания
постинфекционные заболевания
 Клинические проявления психозом зависят от пола, возраста ( у пожилых,
детей - чаще  бывают делириозные расстройства, у взрослых -
постинфекционные психозы). Лихорадочный бред: сознание ребенка
помрачняется, возникает устрашающая зрительная галлюцинация, что длится 20-

30 минут.  Раньше это проходило и тяжелее, и длительнее. Описаны тяжелые
психозы при крупозной пневмонии, при сыпном и брюшном тифе, но сейчас таких
тяжелых заболеваний нет, а с другими научились справляться. Другое дело
постинфекционные психозы - болезнь кончается, организм затратил все силы на
борьбу с болезнью. Болезнь закончилась , а человек в прострации -
выраженная астения, которая доходит до астенической спутанности,
аментивного состояния.  Во время астенической спутанности могут возникать
расстройства мышления по астеническому типу, отрывочные галлюцинации,
отрывочные бредовые идеи. Постинфекционный психоз длится месяцами, очень
легко потерять силы, а набрать заново очень трудно. Пример: женщина, у
которой тяжело протекала беременность, роды были осложненными, после чего
была одна дома и заболела она пневмонию, и начался у нее потом
постинфекционный психоз, из которого выводили месяцев 6, применяя хорошую
терапию, питание, витамины и т.п. Такие случаи не редкость в наше время , в
то время как в 70-80 года эти психозы встречались гораздо реже. Эти психозы
даже называли психозами истощения , они в какой-то мере отражают социальное
неблагополучие.

  Можно между понятиями острые и хронические психозы ввести понятие
рецидивирующие психозы. Микроорганизм в мозг человеку не попадает, но тем
не менее в мозгу начинаются патологические процессы. Природа этих состояний
- инфекционно-аллергические заболевания. Включаются аутоиммунные механизмы.
В нашем регионе - это прежде всего ревматические заболевания. Стрептококк
не проникает в головной мозга, но вызывает аллергический васкулит сосудов
головного мозга, сосудистая стенка разрушается, происходит повышение
проницаемости и появляются очаги запустевания в коре головного мозга. При
острой ревматической атаке наблюдается состояние нарушенного сознания -
делирий, чаще онейроид. Человека лечат,  и кажется исчезает помрачнение, но
нет, не выздоравливает человек и онероид сменяется депрессией, маниакальным
расстройством, а может быть с бредом. Отмечается психофизический
параллелизм - ухудшение и соматического, и психического состояния. Затем
приступ кончается, но у нашего пациента замечаем признаки непсихотических
расстройств  - неврозоподобные состояния, и т.д. Далее могут быть
психоорганические нарушения. При дальнейшем течении заболевания картина
повторяется, а психоорганический синдром может усугубляться. При маникально-
депрессивном синдроме личность остается сохранна, а здесь нарастают
интеллектуально-мнестические нарушения. Лечение должно быть комплексным -
лечение ревматизма, дезинтоксикация, рассасывающая терапия по показаниям
применяют нейролептики, антидепрессанты.

 Хронические инфекционные психозы - энцефалиты. Энцефалиты могут при любом
инфекции при неблагоприятных условиях. Например, сифилис, потому что
сифилитические психозы были первыми выделены по всем канонам
нозологического подхода (этиология, патогенез, патологическая анатомия,
клиническая картина) - прогрессивный паралич. Некоторые до сих пор говорят,
что это единственная отдельная нозологическая единица. Это первое
психическое расстройство которое очень хорошо лечится.  Психические
расстройства при сифилисе бывают двух типов: сифилис мозга (lues cerebri) и
прогрессивный паралич. Заболевание ЦНС начинается в третичном периоде.
Спирохета проникает в мозг и поражает мезодермальные ткани - сосуды и
оболочки головного мозга, соответственно патологоанатомически можно
выделить сифилитический менингит, энцефалит. Сосудов много, поразиться
могут в любом месте, также как и оболочки, также как и гумма может вырасти
в любом месте. Клинические проявления - все что угодно - астения,
галлюцинации, припадки, и т.д. (студенческий вариант ответа). Не надо
спрашивать: " Вы болели сифилисом?" , потому в 100% случаев вам ответят
нет. Надо спрашивать: " Когда вы болели сифилисом?" - больной растеряется и
ответит.  Реакция Вассермана не всегда правильна. Реакция Ланге - очень
специфичная реакция - берется ликвор и смешивается в определенных
пропорциях, если есть сифилис то пробирки будут менять свой цвет, и при
этом каждому цвету соответствует цифра.
 Прогрессивный паралич - четвертичный период. С начала заболевания прошло
10-12 лет. Поражена паренхима мозга, особенно лобные доли. Далее происходит
классическое течение экзогенного заболевания - начинается астеническое
состояние - первый период прогрессивного паралича называется
неврастеническая стадия - утомляемость, истощаемость, плохой сон. Никому в
голову не придет, что это начало прогрессивного паралича. Дальше
астеническая симптоматика нарастает, и дело доходит до психотизации
личности, личность человека меняется, становится совершенно другой -
огрубление личности, эмоциональное оскудение. Грубый, бестактный,
эгоцентричный человек, который свое ставит превыше всего. В этом периоде
могут сексуальные преступления, преступления против личности. Мопассан умер
от сифилиса. Он был человеком светским, и как положено в свет надо было
являться во фраке. Случился жуткий конфуз - Мопассан снял фрак и остался с
жилете (в психиатрии этот случай называется "манишка Мопассана"). Вскоре
Мопассан превратился в "животное". Дальше это все идет неуклонно. Самая
характерная картина для прогрессивного паралича - психотические
расстройства - в стадии разгара болезни - экспансивная форма - возникает
мегаломанический бред, паралитический бред, бред величия. Он самый богатый,
главный, командующий вселенной, у него дома парк автомобилей и т.д. Такие
больные пишут письма и заверуют: "Ельцин .......к выполнению".
Баллотирующая форма развивается быстро и приводит к смерти. Далее наступает
марантическая стадия - полная деградация психическая и соматическая.
Остаются только рефлексы. Человек не смотря ни на что быстро худеет, и
быстро погибает от какого-либо заболевания (массивные пролежни, застойная
пневмония).
ерта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими 
    патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом 
    становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения 
    больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала 
    в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев 
    новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуации—личностные 
    позиции или отношения—потребности или мотивы — невротический конфликт — симптоматика). 
    Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником 
    в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном 
    этапе Л.о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт снова увеличивает свою активность 
    и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, 
    эмоционального реагирования и поведения.В течение лечебного курса при 
    использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 
    взаимосвязанных психологических процесса — осознание и реконструкция отношений 

    личности. 1й процесс — осознание, инсайт — заключается в постепенном 
    расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания 
    им истинных источников собственных невротических расстройств; 2й — реконструкция 
    отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции 
    нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и 
    поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе Л.о. (р.) 
    п. К., И., Т.? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами 
    реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми 
    для него отношениями и возникновением невроза.Врач выступает здесь в роли 
    проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого 
    пути указывал И. П. Павлов. “Надлежит, — писал великий 
    физиолог, — отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его сопротивлении 
    среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия 
    и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного 
    отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства 
    обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они 
    же остались без малейшего внимания”.В условиях Л.о. (р.) п. К., 
    И., Т. психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, 
    чтобы помочь ему уяснить причинноследственные связи, породившие невроз, 
    вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент 
    прежде не соединял в своем сознании. Важно “натолкнуть” больного на связывающие 
    звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, 
    раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является 
    привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений 
    с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.В отличие от психоанализа, 
    при Л.о. (р.) п. К., И., Т. речь идет о расширении сферы осознаваемого 
    не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия 
    с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании 
    больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. 
    Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций 
    в определенной мере навязывается пациенту психоаналитиком, который исходит 
    из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных 
    с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. 
    При Л.о. (р.) п. К., И., Т. пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует 
    самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.Самое главное и самое трудное 
    при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз 
    был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и 
    внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения 
    и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои 
    проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим 
    соматонервнопсихическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую 
    симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. 
    Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто 
    рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены 
    достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной 
    необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. 
    Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем 
    и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности 
    больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, 
    эмоционально насыщенного в своей сущности.Глубина осознания может быть 
    разноуровневой. 1й уровень может касаться понимания пациентом некоторых 
    новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях 
    патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного 
    общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом, 2й уровень 
    отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении 
    к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического 
    поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность 
    своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. 
    3й уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно 
    это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) 
    связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в 
    основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При 
    анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание 
    пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда 
    в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его 
    отношений, В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных 
    уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель 
    ставится психотерапевтом? Вопервых, прогностически полезными могут быть 
    такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая 
    настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, 
    достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие 
    пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Вовторых, важны такие 
    условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте 
    и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях 
    других).Осознание и понимание являются 
    лишь началом психотерапии, вернее — ее условием. Важна реорганизация тех 
    значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние 
    которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно 
    адекватные вследствие “изъянов” развития личности отношения в определенных 
    жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних 
    конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. 
    Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. 
    Задача психотерапии — путем реорганизации системы отношений сделать личность 
    способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной 
    психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, 
    так как реконструкция отношений личности — это главная и отличительная ее 
    цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, 
    но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.В ходе реконструкции нарушенных 
    отношений больного происходят 2 процессакоррекция неадаптивных позиций и 
    выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической 
    среды, а затем — во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение 
    отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно 
    с помощью двух основных психологических механизмов — идентификации и интернализации. 
    Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий 
    уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она 
    является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, 
    в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усвоить 
    одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. 
    Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. 
    Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню 

    перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. 
    Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия 
    больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное 
    использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.Процесс реконструкции отношений 
    и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, 
    противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный 
    клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения 
    пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление 
    обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к 
    зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на 
    перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в 
    общении с психотерапевтом в различных формах – в уклонении от обсуждения наиболее 
    важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую 
    тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, восприятии реальных 
    фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда 
    даже в излишней податдивости и согласии с высказываниями психотерапевта без 
    должной их переработки.Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе 
  лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок больного 
  и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых 
  лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных 
  требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта 
  в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, 
  ирония) и т. д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. 
  Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая 
  мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость 
  мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений больного, и 
  прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными 
  являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, 
  более адекватных Достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.Групповая Л.о. (р.) п. К., И., Т. (см. Групповая психотерапия) при неврозах 
  не изменяет ее сущности. Так же как и в индивидуальной психотерапии, основной 
  задачей ее является коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом 
  и неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов; осознание, основанное 
  на конфронтации пациента с собственным Я, также рассматривается в качестве ведущего 
  механизма лечебного действия. Однако групповая психотерапия позволяет не только 
  создать более благоприятные условия для осознания, предоставляя пациенту многоплановую 
  обратную связь, но и активнее использовать в процессе психотерапии эмоциональные 
  и поведенческие механизмы лечебного действия, повышая тем самым ее эффективность.В контексте теоретических представлений Л.о. (р.) п. К., И., Т. в групповой 
  ее форме в качестве методических приемов используются групповая дискуссия, 
  психодрама, психогимнастика, психопантомима, проективный рисунок, музыкотерапия 
  и др. (см. также Вербальные и невербальные методы групповой психотерапии).В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы 
  Л.о. (р.) п. К., И., Т. и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, 
  ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов 
  второго и третьего направлений современной психотерапии — гуманистического и 
  бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой 
  основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки 
  для интеграции других психотерапевтических приемов (Александров А. А., Бараш 
  Б. А., Исурина Г. Л. и др., 1992; Эйдемиллер Э. Г., 1994; Федоров А. П., 1995, 
  и др.). Следует лишь подчеркнуть, что, в то время как Л.о. (р.) п. К., И., 
  Т. направлена на достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации 
  нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической 
  декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические 
  задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.