Med4Net.ru | Рефераты по медицине |

15.04.2010 - Голотропная Терапия



Министерство здравоохранения Украины

                                    ЗГМУ



                                   Реферат

На тему: Современные методы электрокардиостимуляции



                                          Выполнил: студент 3 мед. 2гр.
                                                     Титенко К.Г.
                                          Проверил: асс. Булдышкин В.В.



                               Запорожье 2002
      Первые попытки электроконтроля аритмий восходят к XVIII в., когда
Чарльз Кайт создал дефибрилятор в котором использовал разряд лейденской
банки. В XIX в. Духен опубликовал сообщение о лечении тахикардии с
использованием катушки, батареи и цепи размыкания. 1884 г. Гаскел сумел
подавить активность водителя ритма черепахи с помощью приложенных извне
электрических стимулов.
      Впервые в клинике начали использовать ЭКС с 1959 г., показания к их
применению были в начале весьма ограниченными, они предназначались, прежде
всего, для стимуляции желудочков у больных с полной AV-блокадой и
приступами Адамса-Стокса. В дальнейшем показания расширились и ЭКС стали
применять для лечения брадиаритмии, а с 67 г. начали использоваться для
лечения тахиаритмии.
      В настоящее время существуют имплантируемые стимуляторы с энергией
импульса от 20 мкДж, сканирующие сердечный цикл, работающие в
автоматическом режиме или требующие вмешательства врача или пациента.
      В широком смысле слова электрический контроль осуществляется
посредством одного из пяти подходов:
   1. Стимуляция с целью поддержания ритма при лекарственной терапии или
      хирургическом вмешательстве;
   2. Стимуляция с целью предотвращения тахикардии;
   3. Стимуляция с целью прекращения тахикардии;
   4. Кардиоверсия;
   5. Дефибриляция.
      Во многих случаях для эффективной терапии требуется сочетание
указанных подходов.

                      Стимуляция для поддержания ритма.
      У больных с тахиаритмией, поддающихся медикаментозному или
хирургическому лечению в качестве побочного эффекта может возникнуть
брадикардия, ЭКС может использоваться для поддержания ритма.
      Современные модели ЭКС имеют функцию саморегулирующейся частоты,
которая не зависит от роботы синусового узла. Они перестраиваются
соответственно таким параметрам как интервал QT, ph, интенсивность дыхания,
физическая активность. При этом ритм сердца соответствует физическим
потребностям больного.

      Стимуляция с целью предотвращения тахикардии.
      Наилучшим способом контроля аритмии является предотвращение её
возникновение. В настоящее время используется четыре метода постоянной
стимуляции:
   1. Поддержание нормального ритма с целью предупреждения брадикардии,
      которая в свою очередь может привести к тахикардии. У больных с низкой
      частотой сердечного ритма (например, синдром слабости синусового узла,
      или полная AV-блокада), могут возникать приступы тахикардии;
   2. Стимуляция с относительно высокой частотой для предотвращения
      тахикардии (метод "Overdrive"). Показано что частота в пределах 90 -
      100 уд/мин успешно предотвращало тахикардию. Но данный метод имеет
      множество недостатков, и поэтому используется редко;
   3. Двухкамерная стимуляция для подавления циркуляции возбуждения. Метод
      основан на уменьшении интервала PQ, предотвращает проведение
      следующего наджелудочкового импульса, а значит и предупреждает
      возникновение наджелудочковой тахикардии;
   4. Подпороговая стимуляция. Вызывает относительную рефрактерность
      пейсмейкеров, и снижает частоту возникновения тахиаритмии.


                 Стимуляция с целью прекращения тахикардии.
      Здесь есть несколько подходов в зависимости от вида тахиаритмии.
      При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии эффективен метод
частичной AV-блокады и пропускании каждого 3-4 сигнала к желудочку, а также
метод AMS - переключение ритмов стимуляции.
      Наджелудочковую тахикардию можно прекратить серией импульсов с более
высокой частотой и тем самым, переключив управление ритмом на ЭКС.
      Для купирования эпизодов желудочковой тахикардии используются серии
импульсов в желудочки и предсердия, тем самым, прекращая циркуляцию
возбуждения по желудочкам и делая водителем ритма синусовый узел.

                                Кардиоверсия.
      Подход основан на подачи энергии 0,5-2 Дж на трансвенозный электрод-
катетор (встраивается в верхнюю полую вену). Эффективен для купирования
пароксизмальной желудочковой тахикардии.

                                Дефибриляция.
[pic]
      Имплантируемые дефибриляторы эффективны при таких расстройствах как
остановка сердца, трепетание желудочков или пароксизмальная желудочковая
тахикардия. Используется разовый разряд в 25 Дж, длительностью от 3 до 8
мс. Допускается до 4 попыток купирования каждого отдельного случая,
последний разряд 30 Дж - 8 мс.


      Показания к имплантации ЭКС.
      - Приходящая полная Av-блокада с частыми приступами Адамса-Сткса
      - Резкая брадикардия
      - Для тахиаритмий прямых показаний пока не существует, за
исключением, возможно, рекуррентной фибриляции желудочков, при которой
необходимо имплантировать дефибрилятор.
                   Косвенные показания
      - Повторяющиеся приступы пароксизмальной тахикардии
      - Невозможность использования медикаментозных средств лечения по
причине неэффективности или непереносимости больным.
      - Неплохие результаты получены при лечении синдрома WPW

      Побочные действия:
   1. Иногда вмешательство ЭКС усугубляет тахиаритмию, вызывая мерцательную
      аритмию
   2. Тахикардия бесконечного цикла. Это нарушение ритма возникает
      вследствие ретроградного проведения импульса из желудочков предсердия
      и реакция кардиостимулятора на это как на зубец P и ЭКС передаёт
      возбуждение в желудочки, из которых снова возвращается импульс в
      предсердие и цикл замыкается
   3. Электромагнитные помехи - мышечная активность является электрической
      помехой для ЭКС и может вызывать преждевременное сокращение.
      Электропомехи также создают диагностические и терапевтические
      установки, такие как ЯМР-томограф, кобальтовые пушки, линейные
      ускорители и т.п.

      Тем не менее, перспективы развития ЭКС велики и все проблемы
постепенно решаются, а круг заболеваний, при которых целесообразно
имплантация ЭКС всё время расширяется.
яют 2 варианта:
    . мягкоочаговая форма
    .  фиброзноочаговая   форма   (может   быть   следствием   перенесенного
      инфильтративного туберкулеза)
Это  во   общем-то   патологоанатомические   диагнозы.   Диагноз:   очаговый
туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе инфильтрации,  распада,  рубцевания,
кальцинации и т.д.

Инфильтративный туберкулез

Если очаговый туберкулез  характеризуется  ограниченным  распространением  в
легком,  скудной  симптоматикой  и  достаточно  благоприятным  течение,   но
склонным к  хронизации,  то  инфильтративный  туберкулез  не  ограничивается
каким-то одним участком легочной  ткани  -  это  могут  мелкие  инфильтраты,
инфильтраты, захватывающие целый сегмент, целю  долю,  целое  легкое  и  оба
легкого. Естественно, от объема поражения легкого имеет значение  проявление
клинической симптоматики.

Инфильтрат - такой фокус воспаления,  в  котором  преобладает  экссудативная
фаза воспаления. А раз преобладает экссудация, то бурно растет  инфильтрация
-  то  есть  вокруг  этого  фокуса  воспаления  идет  приход  лимфоцитов   и
лейкоцитов. Фтизиатры выделяют  несколько  форм  таких  инфильтратов  -  они
могут быть: округлые (как правило, подключичные инфильтраты). В  20-х  годах
описал Асманн. В подключичной области выявляют  округлый  инфильтрат,  но  в
отличие от очагового туберкулеза он всегда больше  10  мм  (как  правило,  в
пределах 15-25 мм). Инфильтрат имеет округлую форму,  без  четких  границ  -
что говорит о свежем воспалительном процессе  облаковидные  -  негомогенные,
захватывающие 1 или 2 сегмента. Они могут  занимать  целую  долю  легкого  -
лобит  располагаются  в  одном  или  двух  сегментах  легких,  но  по   ходу
межтканевой щели (то есть ограничиваются границей плевры)  -  перифиссуриты.
В отличие от  очагового  туберкулеза  отчетливо  прослеживается  зависимость
клинической  картины   от   объема   инфильтрата.   Поскольку   здесь   идет
инфильтрация, то и клиника  характеризуется  клиникой  обычно  пневмонии.  В
отличие от неспецифической пневмонии,  вся  симптоматика  имеет  зависимость
между  размером  инфильтрата.  Эту  форму   туберкулеза   нередко   называют
инфильтративно-пневмонической,  а  до   1973   года   эта   форма   была   в
классификации. Нередко клинические проявления начинаются остро,  у  больного
за 1-2 дня температура  повышается  до  39  градусов.  Больной  находится  в
постели, лежит, ограничен в активности, состояние порой тяжелое.  Эта  форма
туберкулеза в отличие от очагового  туберкулеза  очень  быстро  подвергается
деструкции - очень быстро в этих инфильтратах формируются  распады  легочной
ткани, образуется полость с распадом. При этой форме  туберкулеза  состояние
организма - гиперергическое - больной высоко  гиперсенсибилизирован  к  этой
инфекции,  поэтому  преобладает  в  процессе  экссудативная   фаза.   Клетки
фагоцитируют  микобактерии  и  разрушаются,   выделяя   большое   количество
протеолитических ферментов, которые лизириуют казеозные массы.
Казеозные массы  разжижаются,  а  эти  очаги  дренируются  1-3  бронхами,  и
больной эти жидкие массы откашливает и на  этом  месте  образуется  полость.
Такие больные являются  массивными  бактериовыделителями.  Это  опасные  для
окружающих больные. Особенно  если  выявляют  инфильтративный  туберкулез  в
форме лобита, где казеозных масс большое количество, происходит  лизирование
этих казеозных  масс  и  больные  закашливают  эти  массы  в  другое  легкое
(бронхогенное распространение) - очень быстро обсеменяется оба легких.  И  в
таком случае, если не принята  адекватная  терапия,  такого  больного  можно
быстро потерять.
Инфильтративный туберкулез имеет свой подход в  лечении.  В  первую  очередь
необходимо  назначить  десенсибилизирующую  терапию  -  назначают  15-20  мг
преднизолона.  При  облаковидном   инфильтрате   можно   назначить   30   мг
преднизолона.  Также  назначают  3-4  противотуберкулезных  препарата.  Если
назначается  4  препарата  -  то  2  из  них  парентерально   -   изониазид,
стрептомицин  и  2  внутрь.  Или  1  внутрь,  2  парентерально,  1  в  форме
ингаляций.
Парентеральное введение крайне выгодно. При лобите инфузионная терапия до  1
л (так как имеется  обезвоживание),  белковые  гидролизат.  Лучше  поставить
противотуберкулезный   катетер.   Исходы    инфильтративного    туберкулеза:
излечение (наиболее часто). Подключичные округлые инфильтраты с  проведенной
терапией рассасываются без следа. Может остаться  фиброзно-очаговый  участок
(редко).
Облаковидный (захватывается  1-2  сегмента  +  деструктивные  изменения),  -
после  лечения  остаются  обширные  фиброзно-очаговые  поля  с   деформацией
легочной ткани (ставят на диспансерный учет по 7 группе пожизненно).
Лобит  (обширные  казеозные  изменения)  -  образуются  гигантские   полости
распада, как правило, они хронизируются, так как  эту  полость  не  закрыть.
Если такой больной своевременно не направлен на  хирургическое  лечение,  то
происходит хронизация сначала в кавернозную форму (даже при лечении),  потом
фиброзно-кавернозную форму (наиболее опасна для окружающих).
ТУБЕРКУЛЕЗ НА ПОРОГЕ XXI ВЕКА
На пороге XXI века  туберкулез  остается  одной  из  самых  распространенных
инфекций  в  Мире,  представляя  угрозу  для  населения  большинства  стран,
включая экономически развитые. В последние годы отмечается  его  практически
повсеместный рост. Туберкулез становится слишком  опасной  инфекцией,  унося
гораздо  больше  человеческих  жизней,   чем   любое   другое   инфекционное
заболевание. О критическом состоянии с туберкулезом в Мире  ВОЗ  объявила  в
1993 году. К этому времени была инфицирована туберкулезом уже 1/3  населения
планеты.   В  настоящее  время  в  мире   ежегодно   регистрируется   только
бациллярного туберкулеза до 10 млн. чел. и 4-5 млн.  чел.  ежегодно  умирают
от этой инфекции. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020  году  в  Мире  появится
еще 200 млн. чел. - новых случаев туберкулеза и 70 млн. чел. умрет  от  этой
инфекции.  А   быстрое   распространение   лекарственно-устойчивых   штаммов
возбудителя туберкулеза,  нарастание  полирезистентности  грозит  превратить
туберкулез в неизлечимое заболевание. Таким образом, в преддверии  XXI  века
туберкулез представляет глобальную опасность для человечества,  что  требует
вмешательства всей Мировой общественности.

Этой цели служит проводимый ежегодно 24 марта Международный  день  борьбы  с
туберкулезом.  В  России,  переживающей   затяжной   социально-экономический
кризис, опасность туберкулеза возрастает во много  раз.  Смена  общественно-
политического строя в стране в конце 80-х годов  коренным  образом  изменила
социально-экономическую   ситуацию.   Туберкулез,   являющийся    социально-
обусловленным  заболеванием,  не  мог  не  отреагировать  на  эти   перемены
негативными последствиями.

Начавшееся с начала  90-х  годов  ухудшение  эпидситуации  продолжается.  За
последние 7-8 лет заболеваемость туберкулезом в стране возросла более чем  в
2 раза и составила в 1998 году 77,0 на 100 тыс. населения. Среди  заболевших
больше  стало   больных   с   тяжелыми,   остро   прогрессирующими   формами
туберкулеза.  Увеличилось  число  больных  с   лекарственной   устойчивостью
микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что  приводит  к  хронизации
процесса. В целом число больных туберкулезом с 1992  г.  увеличилось  в  1,3
раза  до  234,1  на  100  тыс.  населения  в  1998   г.   Эпидемиологическое
неблагополучие в России подтверждает  и  высокий  показатель  смертности  от
туберкулеза. Смертность населения от туберкулеза с 1990 года возросла  почти
в 2 раза и достигла к 1996 г. самого высокого  из  всех  инфекций  уровня  -
17,0 на 100 тыс. населения. Однако с 1997 г. темпы  роста  этого  показателя
стали снижаться. В 1998 г. показатель смертности составил 15,4 на  100  тыс.
населения.

Высокая распространенность туберкулеза среди взрослых способствует  высокому
уровню  инфицирования   туберкулезом   детского   населения   и   увеличению
заболевших  детей.  В  1989г.  показатель  заболеваемости  детей  в   стране
составил 7,4 на 100 тыс. детского  населения,  в  1998  -15,8.  Особенностью
современной эпидемиологической ситуации по  детскому  туберкулезу  в  России
является  рост  числа  заболевших  преимущественно  дошкольного  и  младшего
школьного возраста, детей  из  семей  мигрантов  и  из  групп  риска.  Таким
образом, обстановка по туберкулезу в России  остается  сложной,  хотя  темпы
роста показателей заболеваемости и смертности  от  туберкулеза  в  последние
годы  замедлились.   Напряженность   эпидемической   ситуации   поддерживают
социально-неблагополучные   категории    населения    (беженцы,    мигранты,
переселенцы, бездомные). Остро стоит проблема туберкулеза в тюрьмах.

В Санкт-Петербурге, например, как и в целом в Российской Федерации,  с  1990
г. отмечается резкое ухудшение ситуации по туберкулезу.

Общая численность больных туберкулезом в городе за этот период возросла в  2
раза, среди детей -  в  4  раза.  В  1999  г.  в  Санкт-Петербурге  заболело
туберкулезом 2205 чел., в то время как в 1990 г. их число не превышало  1000
(983 чел.).  Особую  тревогу  вызывает  продолжающийся  рост  заболеваемости
туберкулезом детей, которая в 1999г. составила 19,8  на  100  тыс.  детского
населения (1990г.-10,9).

На начало 2000 года на учете противотуберкулезных диспансеров состояли  67,8
тыс. чел., из которых с активным туберкулезом - 8,3 тыс. чел., в  том  числе
заразными формами - 2,3 тыс. чел.

Нарастает  число   больных   с   распространенными,   осложненными   формами
туберкулеза.   Появились   остро-текущие   и    прогрессирующие    процессы,
заканчивающиеся в большинстве случаев летальным исходом. В целом  смертность
от туберкулеза в городе с 1990 г. возросла в 3 раза.

В связи с продолжающимися миграционными процессами в городе нарастает  число
неизвестных  источников  инфекции,  значительную  часть  которых  составляют
мигранты, переселенцы, беженцы, бездомные,  освобожденные  из  мест  лишения
свободы и  другие  социально-неблагополучные  группы  населения.  Среди  них
наиболее эпидемиологически опасными  являются  и,  в  то  же  время,  трудно
привлекаемые к обследованию и лечению, лица БОМЖ. Их  в  настоящее  время  в
СПб свыше 60 тыс. чел. (около  1%  населения).  Выявляемость  туберкулеза  у
социально-дезадаптированных лиц в 110 раз, а смертность в 40 раз  выше,  чем
среди всего населения. Поэтому социально-неблагополучные  группы  населения,
отличаясь высокой пораженностью туберкулезом, но, как  правило,  выпадая  из
системы проверочных осмотров, становятся в последние годы одним  из  ведущих
факторов эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в городе.  Крайне
неблагоприятная складывается  обстановка  по  туберкулезу  в  пенитенциарных
учреждениях, где заболеваемость туберкулезом в  42  раза  превышает  таковую
среди всего населения, поддерживая напряженность  эпидемической  ситуации  в
регионе СПБ и Ленинградской области.

Оценивая ситуацию по туберкулезу в России и отдельных ее  регионах,  следует
отметить,  что  в  настоящее  время   основными   факторами,   определяющими
направленность эпидемиологических тенденций, являются в основном  социально-
демографические  и  экономические  условия.   Недофинансирование   Программы
борьбы с туберкулезом снижает их эффективность, что препятствует  достижению
стабилизации обстановки по туберкулезу как в СПб, так и в России в целом.



Список использованной литературы:

   1. М.И. Перельман, В.А. Корякин «Туберкулез», М., изд-во «Медицина», 1990

   2. Н.А. Васильев «Фтизиопульмонология», М., изд-во «Медицина», 1995

   3. Журнал «Проблемы туберкулеза», 2002г., №5, 7, 9

   4. Бородулин Б.Е., «Диагностика и профилактика туберкулеза  врачом  общей
      практики», Самара, 2001

Опубликовано на сайте: http://med4net.ru
Прямая ссылка: http://med4net.ru/referat/view/3303.html