Med4Net.ru | Рефераты по медицине |

13.04.2009 - Основные методы консервативного лечения содружественного косоглазия у детей

Содружественное косоглазие - это патология бинокулярного зрения и глазодвигательного аппарата, которая требует своевременно ранней коррекции в детском возрасте.

Содружественное косоглазие возникает наиболее часто в 2-3 года и встречается у 2-3% детей.

Следует подчеркнуть, что косоглазие - это не только косметический, но и функциональный недостаток, влияющий на развитие ребенка, его ориентацию в пространстве, существенно повышающий опасность травматизма и ограничивающий выбор будущей профессии ребенка.

Как известно, организм ребенка обладает высокими адаптивными способностями. По этому при возникновении косоглазия, в достаточно короткие сроки, возникает центральное подавление бинокулярного зрения, приводя к одновременному (когда нет слияния в единый зрительный образ); или даже к монокулярному зрению (зрение одним глазом – когда ребенок не определяет взаиморасположение предметов).

Все выше перечисленные причины, свидетельствуют об актуальности данной патологии и требуют внимательного отношения к этой проблеме: раннему, своевременному выявлению и лечению косоглазия.

Цель лечения содружественного косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения, что осуществляется за счет совместной деятельности сенсорной и моторной функции глаз.

Лечение косоглазия - это сложный и многоступенчатый процесс.

• В первую очередь при лечении косоглазия необходимо восстановить бификсацию (т.е. одновременную зрительную фиксацию предмета двумя глазами);
• Затем добиться выработки одновременного слияния монокулярных изображений в один зрительный образ в соответствующих отделах коры ГМ (бифовеальное слияние)
• И в завершение лечения - проецирования корой ГМ изображения в определенную область рассматриваемого пространства, т. е. Выработать стереоскопическое зрение.

Лечение содружественного косоглазия условно подразделяется на этапы, каждый из которых решает определенные задачи.

Первый этап лечения содружественного косоглазия называется плеоптикой.

Плеоптика объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией (ослабленным зрением).
Начинается лечение косоглазия с назначения очковой коррекции аметропии.

При сочетании содружественного косоглазия с аметропией независимо от возраста ребенка назначается очковая коррекция. Очки хорошо воспринимают дети начиная с 6-месячного возраста, чем раньше они назначены, тем лучше результат лечения. Очки выписывают по данным рефракции (при скиаскопии, рефрактометрии), определенным на фоне циклоплегии (3-х дневная атропинизация с назначением сульфата атропина детям до года 0,1%, от 1 до 3 лет - 0,3%, от 3 до 6 лет - 0,5% и старше 6 лет - 1,0%).

Интересный установленный факт! По данным статистики:
У 70% пациентов (--0)(0--) наблюдается Hm.
У 60% пациентов (0--)(--0) наблюдается М.

Правила коррекции аметропии при косоглазии:
При (--0)(0--) на фоне Hm - очки назнач на 1D слабее выявл. вел.
При (--0)(0--) на фоне M - меньше 2-3D выявл. вел.
При (0--)(--0) + Hm - меньше 2-3D выявл. вел.
При (0--)(--0) + М - полная коррекция.

Очки назначаются для постоянного ношения независимо от того, влияют ли они на угол косоглазия. Уточнение очковой коррекции и смену очковых линз необходимо проводить ежегодно.

Плеоптическое лечение включает основные и вспомогательные методы лечения амблиопии (ослабленного зрениея).

Основные методы плеоптики: пенализация, прямая окклюзия, локальный (макулярный) засвет сетчатки, лечение с помощью отрицательного последовательного образа.
Вспомогательные методы плеоптики: обратная окклюзия, общий засвет сетчатки, структурированный засвет сетчатки, лечение амблиопии с применением компъютерных программ, медико-педагогические занятия с дозированными зрительными нагрузками
и др.

Плеоптическое лечение в зависимости от возраста ребенка начинается с пенализации или окклюзии.

Пенализация (от франц. penalite - штраф) показана детям от 1 до 4 лет. С целью штрафования лучше видящего глаза, его зрение ухудшается за счет создания искусственной анизометропии, при этом фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация применяется только при сходящемся косоглазии и Hm-ой или E-ой рефракции. Основые виды пенализации - для близи и для дали.
Если острота зрения амблиопичного глаза ниже 0,4 - назначают пенализацию для близи, если выше, то, минуя ее, назначают пенализацию для дали.

Постоянное ношение очков сочетают с длительным назначением инстилляций в ведущий глаз раствора мидриатиков в возрастной дозе однократно утром (первый месяц лечения - ежедневно, затем один раз в 3, 5 и 7 дней). В этих условиях неамблиопичный глаз перестает работать вблизи, а амблиопичный становится фиксирующим для близи. Максимальный срок пенализации для близи - 4-6 месяцев. При улучшении Vis переходят на пенализации для дали. При отсутствии эффекта целесообразен переход к прямой окклюзии.

Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше. При этом виде лечения также назначается длительная атропинизация ведущего глаза.
Можно не проводить атропинизацию, при условии, что ребенок не снимает очки, или не смотрит поверх их вблизи.

Следует отметить, что полное выключение из зрительного акта неамблиопичного глаза (его заклейка - прямая окклюзия) создает условия для более активного включения амблиопичного глаза в работу т.е. является более эффективной, чем пенализация, но в сравнении с пенализацией прямая окклюзия не способствует, а наоборот препятствует формированию основ бинокулярного зрения. Тем не менее, пенализация имеет преимущества перед прямой окклюзией только у детей до 4 лет, борлее старшим детям показано назначение окклюзии.

Окклюзия (occlusio, лат. occludo - закрывать) – это полное выключение из зрительного акта одного из глаз (непрозрачными заслонками - окклюдорами) или светофильтрами разной плотности. Окклюзия может назначаться на весь период бодрствования ребенка, на несколько часов в день или только на период зрительной нагрузки (периодическая окклюзия).

Особое внимание следует уделять назначение окклюзии детям с нистагмом, у которых окклюзия может вызвать усиление нистагма. Заклейка наклеиваться на лицо так, чтобы ребенок не подсматривал через незакрытые участки. Основными видами плеоптической окклюзии является: окклюзия прямая, окклюзия попеременная и окклюзия обратная.

• Прямая окклюзия – заключается в выкл зрения лучше видящего глаза. Это самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назначается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является наличие устойчивой центральной фиксации амблиопичного глаза.

Если назначена постоянная окклюзия, то глаз выключается из акта зрения на целый день. Снимают заклейку только на время сна ребенка. Если острота зрения амблиопичного глаза резко снижена, то дети нередко противятся окклюзии, срывают ее. В таких случаях следует постепенно приучать ребенка к окклюзии, проводя ее в первые дни по 2-3 ч в день, постепенно переходя к более длительному ношению заклейки. На фоне заклейки показаны сис-ие зрительные нагрузки, соответствующие возрасту ребенка. Можно рекомендовать раскладывание мелкой цветной мозаики, рисование, конструирование и др.

После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, прямая постоянная окклюзия сменяется на периодическую, которая постепенно отменяется.
Однако, если после назначения прямой окклюзии в течение 1-2 месяцев острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то целесообразно её прекратить.

• Попеременная окклюзия. Попеременное выкл одного из глаз осущ таким образом, что на 3-4 дня в неделю выключается то лучше видящий глаз, то амблиопичный.

• Обратная окклюзия. Выкл из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на 1-1,5 месяца) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области "ложной макулы" и дальнейшего применения других методов плеоптики.

Локальный (макулярный) "слепящий" засвет - это лечение амблиопии локальным раздражением макулы сетчатки слепящим светом импульсной лампы или световода (прибором ББО-58) большого безрефлексного офтальмоскопа или его аналога - монобиноскопа (МБС). Метод применяется при устойчивой правильной (т.е. центральной и парацентральной) фиксации амблиопичного глаза.

Сеанс лечения, как и все виды засвета, проводится в темном помещении. Ребенка удобно устраивают перед аппаратом, при этом он сам должен смотреть на лампочку. Засвет производят в течение 20 с, после 5и сек-го перерыва повторяют; итак 3ы за один сеанс. Сеансы рекомендуется проводить 1-2 раза в день. Курс лечения включает 15-25 сеансов. Рекомендуется проверка динамики зрительных функций через каждые 10-15 процедур и наблюдение невропатолога за состоянием ребенка, так как интенсивные засветы могут вызвать невротические реакции.

Общий засвет заднего полюса сетчатки проводят детям с амблиопией начиная с 2-3 летнего возраста (при любой фиксации, даже при нистагме), а детям более старшего возраста - при неустойчивой фиксации амблиопичного глаза.
Этот метод лечения амблиопии является вспомогательным.
Засвет проводится либо обычным (белым) источником света, либо с применением красного фильтра на аппаратах ББО-58 или МБС.

В оптическую систему ББО-58 могут вводиться решетки в виде шахматных клеток разного размера, изображение которых при локальном засвете будет проецироваться на глазное дно.
Такие засветы одновременно осуществляют световую стимуляцию и активацию каналов зрительной системы.

Лазерплеоптика - метод локального раздражения макулы с применением гелий-неонового лазера малой мощности является одним из способов плеоптики и применим так же у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза ( Э. С. Аветисов, 1975.)

Разработаны приемы функционального биоуправления (биологической обратной связи) для лечения амблиопии: с помощью компьютера осуществляют запись ЭЭГ затылочной области пациента при просмотре им видеокадров на экране монитора. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которой вызывает у ребенка необходимость сосредоточиться на просмотре, что стимулирует зрение амблиопичного глаза (С. А. Туманян, 1981).

Лечение косоглазия с помощью отрицательного последовательного образа.

Метод основан на феномене последовательного образа и остаточных "возбуждений" нейронов, возникающего в зрительной проекционной зоне коры ГМ, после засвета сетчатки. Суть метода в том, что всю сетчатку подвергают засвечиванию на ББО-58 или МБС, тогда как макулу закрывают специальным шариком диаметром 3 мм, установленным перед глазом. После окончания засвета непродолжительно сохраняется последовательный образ, который может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре).

Для лечения используют отрицательный последовательный образ. Методика выполнима при любой устойчивой фиксации (правильной или неправильной) амблиопичного глаза лишь у детей старшего возраста, так как требует понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений.

Автор статьи: врач-офтальмолог Штокалов Г.Г.
Задать вопрос детскому офтальмологу

Опубликовано на сайте: http://med4net.ru
Прямая ссылка: http://med4net.ru/pages/view/471.html