Med4Net.ru | Рефераты по медицине |

22.11.2008 - КРИОДЕСТРУКЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Операция по поводу новообразования или гипертрофии предстательной железы

Впервые сверхнизких температур для разрешения ткани замораживанием впервые были выполнены Conder, Soanes, Smith в 1964 году. К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт криохирургического лечения аденомы простаты, выработаны четкие показания к его применению, известны возможные осложнения и отдаленные результаты. Основным критерием при выборе криохирургического метода лечения у больных аденомой предстательной железы большинство авторов считают степень операционного риска.

Первая в бывшем СССР операция криодеструкции аденоматозной предстательной железы была проведена 28 июня 1968 года А.И.Френдовичем с использованием сконструированного им же инструментом КПД-3. По данным Федорова В.Д., Cahan разработал методику трансуретральной криопростатэктомии. С тех пор, начиная с установки Кондера, Linde СЕ-4, разработаны разные комплекты -установки для криодеструкции аденоматозной ткани и с каждым годом появляются новые модификации. Здесь следует упомянуть оригинальный метод В.Ф. Криворотько для криодеструкции предстательной железы. Криодеструкция аденоматозной ткани (задней уретры) и вместе с ней и шейки мочевого пузыря при необходимости бывают разными:

n По объему разрушений - частичная, полная (тотальная);
n по форме и направленности - цилиндрическая, коническая, направленная;
n в зависимости от состояния мочевого пузыря - криодеструкция при закрытом мочевом пузыре, при раскрытом оперативным путем пузыре, с временной обтурацией надлобкового свища (при наличии последнего);
n в зависимости от пути введения криодеструктора - трансуретральная, трансвезикальная трансперинеальная (чрезпромежностная) ( редко);
n по количеству циклов замораживания - оттаивания во время одной операции: в зависимости от количества операций у одного больного - однократная (первая), повторные, в случаях сочетания криодеструкции с другими вмешательствами в той же области - криодеструкция до, после и т.д. Основным видом операции является частичная цилиндрическая трансуретральная криодеструкция с применением однократного замораживания - трансуретральная криодеструкция простаты (ТУК). В настоящее время выпускаются криорезектоскопы (CIRCON, American Medical Systems (AMS), позволяющие под визуальным контролем и без вскрытия мочевого пузыря произвести криообработку предстательной железы. Имеются отечественные криодеструкторы серии "Электроника"- Киевского производства которые почти нечем не уступают зарубежным аналогам.

Операция обычно производится под кратковременным внутривенным наркозом или периуретральной анестезией. Через уретру в мочевой пузырь вводится криозонд (или цистоуретроскоп-криодеструктор). Снижение температуры на криозонде до - 160 С проводится одной- двумя экспозициями по 4-5 мин (по режиму работы прибора). Такая рабочая температура криоаппликатора обеспечивает глубокое и быстрое промораживание тканей в режиме отсутствия адгезивного эффекта, вследствие чего аппликатор при наличии достаточно сухого операционного поля не примерзает к тканям и может быть в любой момент легко удален из операционного поля без отогревания (А.И.Рылкин с соавт., 1975). Обычно после операции больные выписываются домой спустя 1-1,5 недели для амбулаторного лечения (антибиотики, спазмолитики, промывание мочевого пузыря и введение в мочевой пузырь и уретру ферментов и др.).

При открытой криодеструкции больные во многих клиниках выписываются домой с надлобковым свищом; за 6-8 недель некротизированные части АПЖ отторгаются и выделяются через дренаж. Спустя определенное время, через 1-2 месяца больной поступает в клинику для закрытия свища.
По данным А.М.Новикова, наличие в уретре тонкого катетера Фолея и надлобкового троакар-цистостомического дренажа больные переносят лучше, чем наличие довольно толстого двухходового катетера с баллоном. Сроки пребывания больных в стационаре после криодеструкции АПЖ удлиняются из-за продолжительного отхождения некротических секвестров, что требует многократных промываний мочевого пузыря. Однако, нужно учесть, что это вмешательство переносится больным значительно легче и может предоставить возможность выбора больным с повышенным операционным риском.

У больных преклонного возраста с отягощенным анамнезом, очевидно нет необходимости в тотальном промораживании аденомы, что должно уменьшить количество отходящих некротических масс, а следовательно и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Таким образом, из вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
Криодеструкция менее травматична, В связи с тем, что форма зонда (криоаппликатора) позволяет во многих случаях только туннелизации предстательной железы, часть железы остается, тем самым обеспечивается сохранность (или даже более высокий уровень) половой функции. ПО данным Ю.А. Аранжереева, А.И.Рылкина, нормальная половая функция с эрекцией у больных после криообработки простаты наступала в сроки от 10 дней до 3 месяцев. Авторы о зависимости наступления эрекции от обширности (экспозиции) криовоздействия и размера железы не сообщили. По другим данным, Zingg (1990), холодовое воздействие на шейку мочевого пузыря и простату оказывает значительное воздействие на эректильную функцию. Он смог регистрировать адекватную эрекцию у молодых пациентов после криодеструкции (а не криообработки) простаты только через 17 дней, а самый поздний срок через 43 дня. В дальнейшем эрекция у 76 % пациентов стабилизировалась. Zonag, Than (1989) в своем анализе отдаленных результатов больных после ТУР и ТУК отметили диспотенцию, особенно в ранние сроки после операций, которую, по их мнению, можно назвать импотенцией, обусловленной психогенным и автономным факторами. Кроме этого, они также обнаружили после этих операций (и аденомэктомии) - нарушения в нейрофармакологии эрекции, которая у некоторых пациентов удерживалась долго и выражалась в нарушении либидо (быстрее восстановилось), а при восстановлении эрекции и интимном сближении - анэякуляторной копуляции и в некоторых случаях ejakulatio praeco. Стабилизация эрекции (на уровне дооперационной) отмечалось через 3 месяца лишь у 37%, через 6 месяцев - у 52%. Абстинентный синдром наблюдался в определенной степени у пациентов с долгонезакрывающимися свищами и/или долго носившими уретральный катетер, у таких больных также отмечается ''отсутствие какого-нибудь желания''.

У ''криообработанных'' больных, особенно с полностью промороженной маленькой железой, по материалам Рылкина и др. (1976), наблюдалась адекватная, но кратковременная эрекция. Что касается больных старше - 65 лет (средний возраст -69,3 лет), у 63,5% из них половая функция заметно ухудшилась. Такое явление авторы объяснили тяжелым состоянием этих больных (другими отягощающими заболеваниями), которое отодвигало половые вопросы на задний план м было причиной отказа от классической аденомэктомии. Там, где рано появляется адекватная эрекция, препятствующим фактором к половому акту может служить надлобковая дренажная трубка. После криохирургии простаты нередко надолго сохраняется недержание мочи (связанное с промораживанием обширной части шейки мочевого пузыря и вызывающее сфинктерное нарушение) При этом , по данным С.Т.Соловьева (1990), до 70% случаев, одновременно, как правило, обнаруживается эректильная дисфункция. В целом, по данным Arkay (1987) и Далгишин(1998)&# 092;Тернопольская школа&# 092; криохирургия простаты у сравнительно молодых людей сопровождается меньшим половым риском, чем многие другие методы лечения АПЖ.
Опубликовано на сайте: http://med4net.ru
Прямая ссылка: http://med4net.ru/pages/view/34.html