 22.11.2008 - Лазерная аденэктомия простаты, перспективыС 1993 года делаются попытки внедрить лазерную энергию, получаемую по диодным полупроводникам для лазеропростатэктомии.Длина волны такой лазерной системы варьирует от 805 до 950 нанометров. Диодные лазеры обычно меньше по размерам и комплектации, требуют меньше энергии и в эксплуатации дешевле. Они дают до 60 ватт, которых при такой длине волны будет вполне достаточно для обработки предстательной железы. Ватсон Г. (1994) описаны хорошие коагулирующие и выпаривающие результаты при энергии от 15-25 ватт для таких урологических операций как циркумцизия, стриктура уретры, кондиломы полового члена, опухолей мочевого пузыря и АПЖ. Другие авторы описали действие диодных лазеров, как ''близкие'' по длине волны и пенетриации ткани. Именно диодные лазеры сейчас апробируются для новой операции при АПЖ –интерстициальной аденопростатэктомии. Гемостаз при использовании диодных лазеров для аденомэктомии лучше, чем при обычной Hg:AUT (Ne-YAG) вапоризации. Holmium:YAG LASERS HL-YAG (Холмиевые лазеры) Это новая длина лазерной волны, которая в скором будущем может получить широкое распространение в области урологии, в частности хирургии простаты. Она используется в ортопедии для эндоскопических процедур. Shanberg (1996) и другие апробировали холмиевый лазер для коагуляции и вапоризации у больных с обструктивной АПЖ. Комбинация обеих методик дала обнадеживающий результат при обработке простаты весом от 60 до 130 г с подключением более высокой энергии. Осложнений не больше, чем при операции с предыдущими методиками и волнами лазера. Холмиев-ИАГ лазер длиной волны 2140 нм появились в 95 году. По существу можно сказать, что Х-ИАГ лазерная простатэктомия пришла и может иметь достойное место в лечении ДГПЖ. За 1997 и 1998 гг. появилось много сообщений от несколько центров США, Новой Зеландии, и Японии где проводятся резекция и энуклеация железы с помощью Hol-Yag лазера. Резекция простаты с помощью Hol лазера (HoLRP) выполняется посредством резектоскопа с лазерным оптическим волокном 550мкМ. При этом, лучи подаются на ткань с конца лазерного волокна. При такой операции железа удаляется крупными кусками, которые потом аспирируются, или просто вымываются из мочевого пузыря. Удаляемые куски не должны быть слишком большими для удобства эвакуации. Если железа не большая, удаляют полностью только среднюю долю, по необходимости резекцируются боковые и в таком случае убирают эти доли целиком. Однако, такая процедура не всегда удается и приходится выполнить весьма трудную задачу - размельчить куски железы для удобной эвакуации трансуретрально. С появлением новой техники энуклеации простатических долей (HoLEP) целиком, c последующим размельчением в мочевом пузыре, операция с использованием Холмиева лазера существенно упростилась. HoLEP - Holmium Laser Enucleation of Prostate - Это эндоскопическая операция которая обычно выполняется либо надлонным или трансуретральным доступом. По методу Fraudorfer и Gilling до операции определяют слщзщсть потока мочи (Qmax), обьем предстательной железы (Vmax), и общую оценки симптомов инфравезикулярной обструкции по системе IPSS. Обычно для HoLEP и HoLRP используют лазерную энергию 2 Дж при частоте 40 Гц (Versa pulse select,Coherent med.Inc.), пропускаемую через 550мкм лазерное волокно и резектоскоп постоянного дренирования. Лазерное рассечение шейки мочевого пузыря начинают на 5 и 7 часах, их же продляют с обеих сторон до уровня семенного бугорка. Затем дистально соединяют разрезы и по этому проделанному доступу к железе определяют размеры каждой доли. Резекция одной отдельной доли производится назад в сторону шейки мочевого пузыря, и в конце вылушивается одна целая доля ретроградно в мочевой пузырь. После такой энуклеации средней доли приступают к обработке боковых долей отдельно, начиная со семенного бугорка. В начале определяют вершину объекта для резекции или энуклеации. Затем шейки мочевого пузыря рассекают глубоко на первом часу. За этим последует соединение верхнего и нижнего разрезов, которое позволяет обработать лазером и освобождать гиперплазированную железу данной доли от хирургической капсулы. Такую же процедуру повторяют на другой стороне. Остатки аденомы (если имеются) убирают и на этом заканчивается главный этап операции. После резекции или энуклеации приступают к размельчению ткани железы надлонным или трансуретральным способом. Подключают вакумнео устройство (морселятор) которое втягивает к себе и удерживает удаленные ткани. Под визуальным контролем осуществляют окончательную обработку (морселяцию) препаратов, которые высасываются в виде мелких частиц фарша. Операцию заканчивают ревизией мочевого пузыря на наличие остатков ткани или повреждения. На 1-2 дня ставят цистостомическю дренажную трубочку или уретральный катетер. Все операции лазерной аденомэктомии проводятся под перидуральной анестезией или кратковременным внутривенном обезболивании. Трансуретральное электровыпаривание простаты (ТУЭП) (Трансуретральная электровапоризация простаты) Transurethal electrovaporisation of the prostate TVP/TUEVP, TUEP В настоящее время резектоскопы, которые нам всем хорошо известны, появились в 1931 году, когда Wappler впервые разработал осциллятор, позволяющий одновременно делать разрез и коагулировать. Это обосновало их применение при АПЖ. На сегодня ТУР является золотым стандартом и эталоном при лечении АПЖ; субъективная и объективная эффективность порядка 85-90%. Однако, несмотря на эти хорошие показатели, остались и смертность, кровотечение, ''пост-ТУР синдром'', инфицирование, воспалительное осложнение, ретроградная эякуляция, диспотенция (бывает после ТУР) и недержание мочи, которые все-таки еще часто наблюдаются после операции ТУР. Учитывая эти осложнения, урологи постоянно стремились совместно с электродизайнерами, медикоинженерами разработать другие методики приборы. Начиная с 1994 г. появились сообщения о разработке приборов, позволяющих достичь намного лучших результатов при трансуретральной аденомэктомии, чем при классическом ТУРе и лазерной коагуляции. В конце 1994 г. и в 1995 г. появились работы Kaplan, Alexis & Reis (1992) о результатах мультицентральной (в трех странах) апробации и внедрения постоянного использования TVP при АПЖ и раке предстательной железы (РПЖ). Одновременно также были опубликованы работы Babayan (Boston); Stewart S.C. (Loma Linda) о результате годичного применения TVP при АПЖ. Все эти работы содержат сведения, утверждающие, что, наконец, появился платиновый эталон и стандарт для хирургии простаты. Принцип ТУЭП базируется на концепции и теории дессикации (электровысушивания), фулгурации (прижигания), коагуляции, разреза ткани и вапоризации (выпаривания) с помощью электрического тока. Часто операция ТУЭП включает все эти четыре компонента. Исходя из принципа действия электрического тока на ткани организма прибора для TVP обычно используются частоты от 400.000 кГц - 1 Кгц, при котором в любом диапазоне длительное включение при операции нагревает электроды до достаточно высокой температуры, обеспечивающей не только разрез ткани, но и хороший гемостаз. При низкой энергии получается хорошая коагуляция. Для операции ТУЭПа первые резектоскопы были разработаны американской фирмой CIRCON модель CIRCON ACMI 27 F - резектоскопов. Резектоскоп (похожий на тот, который используется для ТУР) подключается к генератору электрического тока. Самый важный рабочий инструмент - электрод представляет собой колесико-ролик в самом дистальном конце инструмента. Остальные рабочие части резектоскопа для ТУЭПа - телескоп, ирригационная система (для орошения) и т.д. достаточно подвижны и расположены в неподвижном корпусе, уменьшая раздражение слизистой уретры. Ролик-электрод изготавливается из разных металлов. Он бывает золотой, позолоченный, платиновый, серебряный и т.д. Электровапоризацию выполняют обычно начиная с режущим током, который на 25-75% больше, чем при стандартном ТУР. Для разреза ткани используют 240 вт, а для коагуляции 60 вт. Раствор для орошения подбирается по-разному. Температура намного выше 100 градусов, которая создается в ткани железы, обеспечивает испарение и сжигание (обугливание) ткани. Некоторые исследователи считают, что вапоризацию с помощью ролика- электрода лучше начинать ниже шейки мочевого пузыря (Kaplan et al., 1995), при котором, в первую очередь, как и при лазерной вапоризации обрабатывается сначала средняя доля до Verumontanium (семенного бугорка -СБ). После этого обрабатываются боковые доли. Это осуществляется путем катания ролика по часовой стрелке, начиная с метки 11 часов вниз до 7 часов - на уровне СБ. Таким образом, удаляется нужный объем простаты. Пробуривание туннеля необходимого диаметра считается конечным этапом операции. ТУЭП считается единственной методикой или процедурой, позволяющей по настоящему и быстро выполнять истинную простатэктомию. При этом вапоризация белых волокон хирургической капсулы происходит легко и с минимальным кровотечением. Если необходима ткань для биопсии, хирург просто меняет ролик-электрод на обычный петлю-электрод и соответственно переключается энергетический режим прибора. После вапоризации созданного канала можно переключить прибор и скоагулировать поверхность ткани еще на 2-3 мм. Электрический ток при вапоризации варьируют, т.е. подбирается для пациентов индивидуально. Сведения об осложнениях, по данным разных групп авторов, отличаются Если суммировать осложнения, описанные после ТУЭП у всех авторов и по всем центрам (США, Канада, Бразилия, Англия) , выходит намного меньше, чем при классическом ТУРе (TURP). По общим сведениям авторов встречается небольшая микрогематурия (12%). Такая гематурия, по данным авторов, не требует особого вмешательства и исчезает в течение 2-3 недель. Описаны некоторые случаи стриктуры уретры (2%). Интересно, что никто из авторов не наблюдал эректильную дисфункцию после операции (через 3 месяца), но у всех пациентов ТУР -ТУЭП имели место проблемы с эякуляцией, которая проявляется чаще всего ретроградной эякуляцией (Kaplan et al., 1995). Симптом раздражения уретры встречается у 5% больных (меньше, чем при ТУРе). Рекатетеризация, по данным вышеуказанных авторов, редко встречается у всех больных, прооперированных по этой новой методике. Уретральный катетер удаляют у всех пациентов через 24 часа после операции, и мочеиспускание обычно восстанавливается быстро. Преимущество ТУЭП кроме вышеописанных, заключается в ее сравнительной простоте, быстроте, дешевизне и низком интра (постоперационном) осложнении. С учетом минимальных показателей постоперационных осложнений можно использовать ТУЭП и для паллиативного лечения старых и тяжелых больных (Reis et al, 1994), т.к. при этой операции не наблюдается постоперационное отторжение некротических масс (если в конце операции не была произведена поверхностная коагуляция) и степень раздражения слизистой уретры минимальна. Возможен небольшой отек слизистой, который в первую неделю может вызвать дискомфорт. Я.Кан,(1998) и M.Getinkaya et al,(1998) независимо от друг друга сообщили о своих сравнительных анализах TURP и TUEP произведенные на основе больших материалах проделанных операций. Они показали, что результаты после электоровапоризации не хуже полученных после ТУРа, и кроме того, отметили дополнительное преимущество ТУЕПа которое заключается в том, что последняя проходит почти безкровно. Такое преимущество позволяет раньше убрать катетер у больных после ТУЕПа. Имели место ретроградной эякуляции и нарушения оргазма у больных обоих групп в одинаковой степени. Кроме вышеописанных применений ТУЭП, многие авторы предлагают применение этой методики для лечения симптоматического простатизма и других заболеваний простаты (РПЖ). Насколько она будет полезна при этих заболеваниях время покажет. Опубликовано на сайте: http://med4net.ru Прямая ссылка: http://med4net.ru/pages/view/31.html |