 21.11.2008 - Нетрудоспособность и медицинское страхованиеСреди всех направлений работы врача, ведущее значение наряду с диагностикой и лечением занимает медицинская экспертиза.В течение последних 5 лет сформированы правовые основы этой деятельности и частично разработан и утвержден механизм реализации правовых основ медицинской экспертизы. Все положения в медицинской экспертизе разрабатываются и утверждаются на основе 37 статьи, главы 2 (Права и свободы гражданина), которая гласит что каждый имеет право на труд в условиях, отвечающим безопасности и эпидемическим требованиям. Вторая статья - 39 ст. - каждому гражданину, гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности и т.д. 41 ст. - каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Второй документ - основы законодательства об охране здоровья. Это законодательство закрепило все достигнутые успехи в области медицинской экспертизы (основы заложены с 1938 году) и новые положения. В этом законодательстве есть разделы медицинской экспертизы (основные 5): экспертиза временной нетрудоспособности (8 видов), медико-социальная экспертиза (ст.50) - определяет стойкую нетрудоспособность, военно-врачебная экспертиза (ст.51),судебно-медицинская экспертиза и судебно-психиатрическая экспертиза (ст.52), независимая экспертиза (ст.53). независимая экспертиза проводится в случае несогласия больного и если члены комиссии не зависят от других органов. Военно-врачебная экспертиза проводится на базе военкоматов, и определяют годность к действительной службе. Раньше медико-социальная экспертиза называлась врачебно-трудовой экспертизой. Задачи медико-социальной экспертизы: 1. Установление причины и установление группы инвалидности 2. Определение сроков и объема реабилитации 3. Определение степени утраты нетрудоспособности. Медико-социальная экспертиза проводится учреждениями медико-социальной экспертизы, находящимися в ведении министерства социальной защиты. Работают в этой системы лечащие врачи, специальные работники. Рекомендации МСЭ обязательны для всех учреждений независимо от форм собственности. Экспертиза временной нетрудоспособности. По этой экспертизе разработаны не только документы, но механизмы реализации. Трудоспособность (работоспособность) - это возможность выполнять общественно-полезный труд в соответствии с состоянием организма и требованиям к производству. Трудоспособность определяется 3 факторами: патологическим изменениями, функциональным состоянием и социально-производственными условиями. Главной задачей ЭВН является обеспечение и определение правильного трудового прогноза. Это прогноз определяется на основе: 1. Клинико-экспертного определения утраты трудоспособности 2. Учета интересов личности. 3. Учета интересов государства. Высшая цель любой медицинской экспертизы заключается в сохранении здоровья, снижения заболеваемости, удлинения трудовой деятельности. Экспертиза временной нетрудоспособности разработана в приказе № 5 от1995 года. В нем изложены основные положения о ЭВН. Приказ №206 от 19 октября 1994 года, утверждающий инструкцию о порядке выдачи листка нетрудоспособности. Приказ №5 на основе ликвидировал ВКК и создал КЭК (клинико-экспертные комиссии). Отчетность и анализ этой экспертизы поручено органа управления здравоохранения. Имеют право проводить ЭВН: 1. Только лечащий врач, работающий в государственных и частных лечебных заведениях. Для частнопрактикующих врачей необходима лицензия. Лицензия выдается только в случае, если врач проходил повышение квалификации по ЭВН. 2. В некоторых случаях - средние медицинские работники - в сельской местности. Для этого оформляется специальный приказ. ЭВН лечащие врачи имеют проводить всем гражданам СНГ, но только работающим и служащим (выдается листок нетрудоспособности). Остальным выдается справка о временной нетрудоспособности (студентам, военным и т.д.). Первый уровень: По статье 49: врач единолично может выдавать листок нетрудоспособности в течение 30 дней. Единолично и единоразово имеет право выдавать листок до 10 дней на протяжении месяца. Средний медицинский работник имеет право выдавать листок на 5 дней, и максимальный срок -10 дней. Второй уровень: КЭК - клинико-экспертная комиссия. Третий уровень: КЭК органа управления здравоохранения территории (района, центральной районной больницы, ТМО и т.д.). Четвертый уровень: КЭК органа управления здравоохранения субъекта федерации (областная, обще городская). Пятый уровень: главный специалист по ЭВН министерства здравоохранения. 90% осуществляется на 1-2 уровне. 1 уровень: лечащий врач должен определить признаки ВН на основе оценки состояния здоровья, затем определить характер и условия труда, степени социальных факторов. Раньше экспертиза проводилась только на основе оценки состояния здоровья и выражалась в процентах до 1922 года. После была введения 6 групповая классификация ВН. С 1932 года введения трехгрупповая классификация инвалидности и отдельно временная нетрудоспособность. Вторая задача: врач должен зафиксировать жалобы и объективные данные, назначить процедуры и поставить диагноз. Третья задача: определить лечебно-охранительные мероприятия (вид лечебно-охранительного режима - домашний, амбулаторный и др.). Четвертая задача: определение сроков нетрудоспособности с учетом основного и сопутствующего заболеваний. Пятая задача: правильно оформить и выдать листок (справку) о ВН. Другие задачи: оценить эффективность лечения, обосновать продление срока ВН, своевременно направить больного на КЭК, которая имеет право держать больного на больничном листе 10 месяцев (12 месяцев при травме и туберкулезе); при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима в том числе алкогольном опьянении врач должен сделать соответствующую запись в листке нетрудоспособности; выявление стойкой утраты трудоспособности и своевременно направлять на МСЭК; диспансеризация и определение группы часто и длительно болеющих (все пациенты, которые имели в год 4 и более утрат нетрудоспособности по одному заболеванию более 40 дней или по разным заболеваниям 6 случаев и 60 дней соответственно); при выписке на работу врач должен обосновать заключение для закрытия листа нетрудоспособности. Врач также должен анализировать причины выхода на инвалидность. Функции и обязанности КЭК: 1. Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам. 2. Решение сложных и конфликтных случаев в ЭВН. 3. Определение направления на лечение за пределы административной территории. 4. Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить на МСЭК только через КЭК. 5. Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка. 6. Решение вопросов в случае исков и претензий страховых компаний по качеству медицинской экспертизы. 7. Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях. В состав КЭК входят: лечащий врач, заведующий отделением (заместитель главного врача по экспертизе или главный врач). Обязательно решение закрепляется штампом или круглой печатью. Выделяют до 8 видов ВН (хотя в законодательстве 6): 1. ВН в связи с болезнью 2. Травма и отравление. В больничном листе необходимо подчеркнуть сведения о бытовой травме или отравлении. 3. По уходу за больным. Для взрослых - на 3 дня, и через КЭК может продляться до 7 дней. Листок не должен выдаваться за прошедшие дни и оформляется в день обращения. При обращении в конце рабочего дня листок выдается со следующего рабочего дня. Если это алкогольное опьянение то обязательно это помечается. При наступлении нетрудоспособности во время неоплачиваемого отпуска или в период беременности листок нетрудоспособности выдается только со дня окончания этих отпусков. Если отпуск очередной (оплачиваемый), то листок выдается в день обращения. Справки выдаются гражданам, обращающимся за консультативной помощью, направлению военкоматов и следственных органам, студентам. По уходу за ребенком: при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания или до ремиссии хронического заболевания. Если ребенок старше 7 лет то больничный лист выдается до 15 дней, если не требуется большего срока. При стационарном лечении - до 7 лет - на весь период лечения, старше 7 лет - только по заключению КЭК. Выдается тому, кто непосредственно осуществляет уход за ребенком. 4. По беременности и родам. Больничный лист выдается с 30 недель беременности единовременно на 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). При многоплодной беременности: с 28 недель и на 180 дней. !!! При осложнениях в родах больничный лист выдается после родов дополнительно на 16 дней ( в общем на 156 дней). 5. При карантине листок нетрудоспособности выдается на срок карантина по представлению врача - эпидемиолога. 6. Для санаторно-курортного лечения. 7. Для протезирования и помещения в стационар. 8. При временном переводе на другую работу в связи с туберкулезом или профзаболеванием. Врачи несут дисциплинарную ответственность за неправильную выдачу листков. В настоящий момент существует следующий подход в оплате больничных листков: · 50% оплата - непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза - 25%. · 100% оплата - непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны. Непрерывный стаж - если стаж не прерывается более чем на 1 месяц. Общий стаж работы имеет значение при оплате по решению МСЭК. До пенсии необходимо иметь общий стаж 25 лет - для мужчин и с 60 лет, 20 лет для женщин к 55 годам. По первому списку профессий, по которым стаж может быть от 10 до 20 лет и время наступления пенсии - 50 и 45 лет соответственно (шахтеры, подземные работы, ночные смены и т.п.). по списку №2 - профессии, связанные с контактом с тепловым излучением (50 и 45 лет соответственно). Принципы социального страхования: 1. Государственный характер: утверждаются государством и являются едиными для всех. 2. Многообразие видов материального обеспечения (по пенсии, инвалидности, многодетности и т.д.). 3. Всеобщность и обязательность (100% охват). 4. Дифференцированный подход с учетом состояния здоровья, условий труда и социальных факторов. 5. Высокий уровень обеспечения. 6. Демократическая основа организация (участие не одного врача, а многих специалистов). МСЭ - это экспертиза стойкой утраты трудоспособности. Осуществляется в системе органов социального обеспечения. Осуществляется МСЭК, в состав которой входит минимум 3 врача: врач - терапевт (председатель МСЭК), врач-хирург, невропатолог. Также участие могут принимать представитель предприятия, учреждения, где работает пациент, в качестве консультанта (дает рекомендации); секретарь - средний медицинский работник. В настоящее время рассматривается расширение МСЭК до 5 специалистов. Проблемы МСЭ имеют экономическое значение: огромные затраты на социальное обеспечение, рост/спад инвалидности. По данным ВОЗ в мире насчитывается 450 миллионов инвалидов - 10% от населения Земли. Недостаток в том, что растет первичная инвалидность: до 32% - сердечно-сосудистые заболевания, 22% - злокачественные новообразования, 10%- травмы, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы и органов чувств. Первичная инвалидность измеряется числом инвалидов на 10 тысяч населения: высокая - более 60, низкая - менее 30. Документы при стойкой утрате трудоспособности: 1. Акт освидетельствования на МСЭК. 2. Статистический талон. 3. Заключение для лечебно-профилактического учреждения. 4. Извещение для предприятия. 5. Выписка в отдел социального обеспечения или в отдел социальной защиты. 6. Справка о решении МСЭК. Задачей МСЭК является определение группы инвалидности: 3 группа - инвалид может выполнять работу. 2 группа А - может осуществлять надомный труд, Б - не может осуществлять работу 3 группа - пациент нуждается в постороннем уходе. 5 причин, ведущих к стойкой утрате трудоспособности: 1. 80% - 2-3 группа по общему заболеванию - самые низкие привилегии. 2. Инвалидность по детству. 3. Инвалидность по труду, в том числе профессиональному заболеванию и травме. 4. Инвалидность, полученная при исполнении служебного долга и военных действиях. 5. Инвалид Великой отечественной войны. Опубликовано на сайте: http://med4net.ru Прямая ссылка: http://med4net.ru/pages/view/18.html |